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Cours vidéo : L’onde T : ondes T normales, inversées (négatives), hyperaiguës et plates

Physiologie et caractéristiques de l’onde T normale

L’onde T représente la repolarisation ventriculaire. Sur le plan électrophysiologique, elle correspond à la phase 3 du potentiel d’action des cellules myocardiques ventriculaires. Contrairement au complexe QRS qui représente une dépolarisation rapide et synchronisée, la repolarisation est un processus plus lent et moins homogène, ce qui explique la morphologie plus arrondie de l’onde.

Une onde T normale présente les caractéristiques suivantes :

• Asymétrie : La montée est plus lente que la descente. Une symétrie parfaite de l’onde T est souvent pathologique.
• Concordance : L’axe de l’onde T est généralement concordant avec celui du complexe QRS. Elle est positive dans la plupart des dérivations où le QRS est positif (D1, D2, aVF, V3-V6) et négative en aVR.
• Amplitude : Elle est variable mais ne doit généralement pas excéder 5 mm dans les dérivations périphériques et 10 mm dans les dérivations précordiales.

L’onde T hyperaiguë (ample et pointue)

La présence d’ondes T amples et pointues doit faire évoquer deux urgences majeures en cardiologie, qu’il est crucial de différencier par leur morphologie et le contexte clinique :

1. L’hyperkaliémie

L’onde T de l’hyperkaliémie est typiquement diffuse, symétrique, à base étroite et très pointue (« en tente »). Elle constitue souvent le signe ECG le plus précoce d’une élévation du potassium sérique. Contrairement à l’ischémie, l’intervalle QT a tendance à se raccourcir ou rester normal au stade initial.

2. L’ischémie myocardique précoce

L’onde T hyperaiguë ischémique est un signe très précoce d’occlusion coronaire (souvent avant le sus-décalage du segment ST). Elle se distingue par une base large et une amplitude disproportionnée par rapport au QRS. Elle est localisée au territoire de l’artère occluse.

L’onde T inversée (négative)

L’inversion de l’onde T peut être le résultat de processus primaires (altération de la repolarisation) ou secondaires (conséquence d’une dépolarisation anormale).

Causes ischémiques

L’inversion ischémique est typiquement symétrique et profonde. Elle traduit une ischémie sous-épicardique ou une reperfusion. Le syndrome de Wellens, caractérisé par une onde T biphasique ou profondément inversée en V2-V3, indique une sténose critique de l’interventriculaire antérieure (IVA) proximale.

Causes secondaires (Surcharge et Blocs)

• Hypertrophie ventriculaire (Strain) : Dans l’HVG, on observe une inversion asymétrique de l’onde T (descente lente, remontée rapide) dans les dérivations latérales, associée à un sous-décalage convexe du segment ST.
• Bloc de branche : La repolarisation se fait à l’opposé de la dépolarisation. Ainsi, dans un bloc de branche gauche, l’onde T est inversée dans les dérivations latérales (V5, V6, D1, aVL).

Causes neurologiques et pulmonaires

• Ondes T cérébrales : Lors d’hémorragies intracrâniennes (notamment sous-arachnoïdiennes), on peut observer des ondes T géantes, larges et inversées, accompagnées d’un allongement du QT.
• Embolie pulmonaire : L’inversion de l’onde T dans les dérivations précordiales droites (V1-V3) et inférieures est un signe de cœur pulmonaire aigu.

L’onde T plate ou biphasique

L’aplatissement de l’onde T est une anomalie non spécifique mais fréquente. Elle peut être observée dans l’hypokaliémie (souvent associée à l’apparition d’une onde U proéminente), l’hypothyroïdie, la péricardite (stade d’évolution), ou lors de changements de tonus neurovégétatif. Une onde T biphasique, en particulier si le segment initial est positif et le terminal négatif, doit faire rechercher une ischémie ou une hypokaliémie sévère.