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Cours vidéo : L’intervalle PR et le segment PR

Cette conférence vidéo est accompagnée d’un article détaillé intitulé L’électrocardiogramme normal (ECG). Vous trouverez ci-dessous un bref résumé de la conférence vidéo, enrichi de notions cliniques essentielles pour l’interprétation.

Intervalle PR et segment PR : Définitions et physiologie

L’intervalle PR (parfois appelé intervalle PQ) s’étend du début de l’onde P au début du complexe QRS (qu’il commence par une onde Q ou une onde R). Il englobe donc la durée de l’onde P et celle du segment PR. Physiologiquement, il reflète le temps total nécessaire à l’impulsion électrique pour dépolariser les oreillettes, traverser le nœud auriculo-ventriculaire (AV), le faisceau de His et le réseau de Purkinje, jusqu’à l’initiation de la dépolarisation ventriculaire. L’intervalle PR est le marqueur clinique de la conduction auriculo-ventriculaire. Sa durée normale chez l’adulte est comprise entre 120 ms et 200-220 ms.

Le segment PR est la ligne, physiologiquement isoélectrique (plate), située entre la fin de l’onde P et le début du complexe QRS. Il correspond principalement au délai de conduction imposé par le nœud AV (conduction décrémentielle), permettant aux oreillettes de se contracter et de remplir les ventricules avant la systole ventriculaire. Le segment PR sert souvent de ligne de référence (ou ligne isoélectrique) pour évaluer le décalage du segment ST, bien que le segment TP soit théoriquement plus fiable en cas de tachycardie. L’amplitude de toute déviation (sus ou sous-décalage) est mesurée par rapport à cette ligne de base.

Variations physiologiques de l’intervalle PR

La durée de l’intervalle PR est influencée par l’équilibre du système nerveux autonome. Le système sympathique accélère la conduction nodale (raccourcissement du PR), tandis que le système parasympathique la ralentit (allongement du PR). Ainsi, l’intervalle PR a tendance à se raccourcir lors de l’effort (tachycardie) et à s’allonger au repos ou durant le sommeil (bradycardie). L’âge est également un facteur : l’intervalle PR est plus court chez l’enfant et s’allonge progressivement avec l’âge.

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Pathologies de l’intervalle PR

Allongement de l’intervalle PR : Bloc AV du 1er degré

Plusieurs conditions peuvent réduire la capacité du nœud auriculo-ventriculaire (AV) à conduire l’impulsion auriculaire vers les ventricules. Lorsque la conductivité diminue, le temps de transit augmente et l’intervalle PR s’allonge. La limite supérieure de la normale est généralement fixée à 200 ms, ou 220 ms chez le sujet âgé. Si l’intervalle PR est constamment supérieur à cette valeur, un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) du premier degré est diagnostiqué (Figure 4, deuxième panneau). Contrairement aux blocs de degré supérieur, chaque onde P est suivie d’un complexe QRS ; il s’agit donc d’un simple retard de conduction et non d’un blocage complet de l’influx. Les causes courantes incluent l’hypertonie vagale (athlètes), la fibrose du système de conduction, les troubles électrolytiques (hyperkaliémie) ou l’imprégnation médicamenteuse (bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, digoxine).

Raccourcissement de l’intervalle PR : La pré-excitation

Dans des circonstances normales, l’impulsion électrique passe obligatoirement par le nœud AV, qui agit comme un « frein » protecteur. L’impulsion ne peut pas passer directement du myocarde auriculaire au myocarde ventriculaire car les deux sont isolés électriquement par les anneaux fibreux (anulus fibrosus).

Cependant, certaines personnes possèdent une connexion supplémentaire congénitale, appelée voie accessoire (ou faisceau de Kent dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White), reliant directement les oreillettes aux ventricules. Ces voies contournent le ralentissement physiologique du nœud AV. Par conséquent, une partie des ventricules est activée (dépolarisée) plus tôt que prévu : c’est le phénomène de pré-excitation.

Cela se traduit sur l’ECG par deux anomalies simultanées (Figure 4, troisième panneau) :
1. Un intervalle PR court (< 120 ms ou 0,12 s). 2. Un empâtement du début du complexe QRS appelé onde delta.
L’onde delta correspond à la dépolarisation lente du myocarde ventriculaire via la voie accessoire (hors du réseau His-Purkinje rapide). La fusion de cette activation précoce et de l’activation normale élargit le QRS (> 110-120 ms). La présence clinique de tachyarythmies associée à ces signes définit le syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW).

Pathologies du Segment PR

Bien que souvent négligé, le segment PR (la ligne entre la fin de l’onde P et le début du QRS) contient des informations diagnostiques cruciales. Normalement isoélectrique, il peut présenter des déviations dans des contextes précis :

• Péricardite aiguë : Un sous-décalage du segment PR est un signe très spécifique de péricardite aiguë (souvent visible en DII, V2-V6), accompagné d’un sus-décalage du segment PR en aVR (image en miroir). C’est la manifestation de l’inflammation de l’épicarde auriculaire.
• Infarctus auriculaire : Bien que rare, un infarctus de l’oreillette peut se manifester par un sous-décalage ou un sus-décalage du segment PR, selon la localisation de l’ischémie.
• Repolarisation auriculaire (Onde Ta) : En cas de tachycardie sinusale importante, la repolarisation des oreillettes (normalement masquée par le QRS) peut devenir visible et provoquer un faux sous-décalage ascendant du segment PR.

Liste de contrôle de l’intervalle PR

• Mesure : L’intervalle PR se mesure de préférence dans la dérivation où l’onde P et le complexe QRS sont les plus visibles (souvent DII).
• Normalité : Intervalle PR normal compris entre 0,12 et 0,20 seconde (jusqu’à 0,22 s chez le sujet âgé).
• Bloc AV 1 : Un intervalle PR prolongé (> 0,22 s) définit le bloc AV du premier degré. Il est constant et chaque onde P est suivie d’un QRS.
• Pré-excitation : Un intervalle PR raccourci (< 0,12 s) suggère une pré-excitation. S'il est associé à une onde delta et un QRS large, il signe un syndrome de WPW. Un PR court isolé (sans onde delta) peut évoquer un syndrome de Lown-Ganong-Levine (LGL) ou une conduction nodale accélérée.
• Segment PR : Rechercher systématiquement un sous-décalage du segment PR devant toute douleur thoracique (signe de péricardite).

Pour plus de détails sur l’intervalle PR et le segment PR, reportez-vous à la section L’électrocardiogramme (ECG) normal.