Echocardiographie transthoracique standard : Protocole d’imagerie complet

L’examen échocardiographique transthoracique standard

Ce chapitre présente une série séquentielle d’images qui constituent un examen échocardiographique standard complet. Les images sont abordées dans l’ordre séquentiel dans lequel elles sont généralement obtenues au cours de l’examen.

Techniques de mesure

Mesure des dimensions

Les dimensions des chambres constituent des paramètres clés de la plupart des examens échocardiographiques. Par exemple, la taille du ventricule gauche, mesurée par son diamètre interne, est étroitement liée à l’insuffisance cardiaque, aux tachyarythmies ventriculaires et à la mortalité globale. Les dimensions ventriculaires sont mesurées à l’aide d’un pied à coulisse électronique, dont les pointes sont placées à l’interface entre le myocarde compacté et le myocarde non compacté (c’est-à-dire les travées). Le myocarde compact est la paroi solide et compacte. Ainsi, en ce qui concerne la mesure des dimensions ventriculaires, les trabécules et les muscles papillaires sont considérés comme faisant partie de la cavité ventriculaire gauche.

Les autres dimensions – y compris lesdimensions auriculaires, l’anneau mitral, l’anneau aortique, etc. – sontmesurées à l’aide de l’interface sang-tissu (bord interne à bord interne). L’interface sang-tissu peut également être utilisée pour mesurer la dimension ventriculaire lorsque l’interface entre le myocarde compacté et le myocarde non compacté ne peut être discernée.

Manœuvres de balayage

Il est nécessaire de régler continuellement le transducteur afin d’obtenir la meilleure qualité d’image possible. L’optimisation de l’image nécessite de l’expérience, de la patience et des réglages corrects de l’instrumentation. Les aspects techniques de l’optimisation de la qualité de l’image ont été abordés précédemment (voir Optimisation de l’image échographique). En outre, un certain nombre de mouvements du transducteur peuvent être effectués afin de se concentrer sur la région d’intérêt et d’optimiser l’image. Ces manœuvres sont l’inclinaison, la rotation, le glissement, la bascule et l’angulation.

Anglais / Français
Tilt / Inclinaison: Le transducteur conserve le même axe d’orientation par rapport au cœur, mais se déplace vers un plan d’imagerie différent.
Rotation: Le transducteur conserve une position stationnaire tandis que le marqueur d’index est déplacé vers une nouvelle position.
Slide / Glisser: Le transducteur se déplace sur la peau du patient jusqu’à une nouvelle position.
Rock / Basculez: Dans le même plan d’imagerie, le transducteur change d’orientation, se rapprochant ou s’éloignant du marqueur d’orientation.
Angle: Le transducteur reste au même endroit sur le thorax et le faisceau sonore est dirigé pour montrer une nouvelle structure.

Le transducteur d’échographie possède un marqueur d’index d’orientation, qui est pointé différemment dans chaque vue échocardiographique. Un marqueur correspondant apparaît sur l’image échographique. Le marqueur d’index facilite l’orientation. Toute structure située à droite du marqueur d’index sera représentée sur le côté droit du marqueur d’image correspondant dans l’image échographique. De même, les structures situées sur le côté gauche du marqueur d’index sont présentées sur le côté gauche du marqueur dans l’image.

Fenêtres échocardiographiques

L’examen standard comprend les quatre fenêtres d’imagerie suivantes :

• Fenêtre parasternale
• Fenêtre apicale
• Fenêtre sous-costale (SC)
• Fenêtre suprasternale (échancrure suprasternale)

Plusieurs vues sont obtenues dans chaque fenêtre. Certains paramètres, par exemple le diamètre du ventricule gauche, sont évalués dans plusieurs vues afin d’évaluer la fiabilité et la reproductibilité des mesures.

Les fenêtres parasternale et apicale sont obtenues avec le patient en décubitus latéral gauche, à condition qu’il soit capable d’adopter cette position. Les fenêtres sous-costale et suprasternale sont obtenues lorsque le patient est en décubitus dorsal.

Fenêtres parasternales

Anglais: Parasternal Windows

PLAX – Vue parasternale long-axe

Anglais: Parasternal Long-Axis view (PLAX)

La vue parasternale long-axe (PLAX) est située sur le côté gauche du sternum. Elle fournit des plans d’imagerie du grand axe du cœur. La figure 2 illustre la position du transducteur, l’orientation du marqueur d’index et le plan de balayage du cœur.

Position du transducteur : Le transducteur d’échographie est placé sur le bord sternal gauche. Le transducteur ne doit pas être placé sur le sternum. L’index pointe vers l’épaule droite du patient.

Qualité optimale de l’image: typiquement à la fin de l’expiration.

La figure 3 illustre l’image échographique obtenue en PLAX. L’image doit être obtenue dans l’espace intercostal, ce qui permet d’obtenir la meilleure qualité d’image possible, la plus grande dimension du ventricule gauche et de révéler les structures illustrées dans la figure 3.

Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.

Structures examinées dans PLAX

LVOT (Left Ventricular Outflow Tract)

La LVOT est la voie d’écoulement du ventricule gauche (figure 3). Le diamètre de la LVOT est mesuré à la fin de la systole.

Valve aortique

La structure et la fonction de la valve aortique sont évaluées visuellement. Cela inclut la cuspide coronaire droite (right coronary cusp, RCC), la cuspide non coronaire (non-coronary cusp, NCC) et la coaptation des cuspides. La cuspide coronaire gauche (left coronary cusp, LCC) n’est pas visible en PLAX. La coaptation des cuspides est un terme décrivant la façon dont les cuspides s’alignent et scellent la valve lors de la fermeture.

Les valves aortiques calcifiées présentent des cuspides irrégulières, épaisses et très échogènes.

Larégurgitation aortique peut être visualisée en positionnant le Doppler couleur sur le canal ventriculaire gauche et la valve aortique. La sténose aortique est examinée au moyen du Doppler spectral.

Le diamètre de l’anneau aortique est également mesuré.

Aorte

Le segment proximal de l’aorte ascendante est visible en vue parasternale long-axe. Les structures à évaluer sont le sinus de Valsalva (sinus of Valsalva), la jonction sinotubulaire (sinotubular junction, STJ) et l’aorte ascendante. Les diamètres varient en fonction du sexe, de l’âge et de la taille.

L’anévrisme aortique est défini comme une dilatation de la racine aortique. Une racine aortique dilatée chez un patient présentant une douleur thoracique intense doit faire suspecter une dissection aortique. Les dissections peuvent prendre naissance dans la racine aortique ou se disséquer vers la racine après être apparues plus distalement. L’image échographique peut révéler un lambeau intimal, constitué de l’intima aortique disséquée (séparée de la paroi aortique). Un lambeau intimal sépare la lumière aortique en une vraie lumière (où circule le sang) et une fausse lumière (hématome). Le Doppler couleur ou spectral révèle généralement des signaux de flux dans la vraie lumière, mais pas dans la fausse lumière. Les dimensions du LVOT et de l’aorte sont illustrées dans la figure 4.

La dissection aortique impliquant la racine aortique entraîne généralement un élargissement de la racine aortique.

L’oreillette gauche

La taille de l’oreillette gauche est estimée en mesurant le diamètre antéropostérieur (figure 4).

Ventricule gauche

Les parties basale et médio-ventriculaire du septum et la paroi inféro-latérale sont visualisées en vue parasternale long-axe (l’apex n’est pas visible en PLAX). Les mouvements de la paroi dans ces régions sont évalués pendant la systole. Tout le myocarde doit s’épaissir et se déplacer vers la cavité pendant la systole. La taille du ventricule est estimée en mesurant son diamètre ; le pied à coulisse est placé juste en dessous des extrémités de la valve mitrale. L’angle du pied à coulisse doit être perpendiculaire à l’axe longitudinal du ventricule (figure 5). Le diamètre est mesuré en fin de systole et en fin de diastole. La comparaison des diamètres de fin de systole et de fin de diastole fournit une estimation approximative de la fonction ventriculaire gauche (voir fraction d’éjection).

Le Doppler couleur peut parfois détecter une communication interventriculaire (CIV), en révélant le flux sanguin du ventricule gauche vers le ventricule droit.

La valve mitrale

La valve mitrale comporte un feuillet antérieur et un feuillet postérieur. Chaque feuillet est attaché à un muscle papillaire par l’intermédiaire des chordae tendineae (cordes tendineuses). L’anatomie de la valve mitrale est illustrée à la figure 5.

L’évaluation visuelle de la mobilité des feuillets, de la coaptation et de l’intégrité des chordae tendineae et des muscles papillaires est effectuée sur l’image 2D. Le diamètre de la valve mitrale (anneau mitral) est mesuré et la structure des feuillets est évaluée. Les calcifications sur la valve mitrale sont fréquentes, mais moins que les calcifications sur la valve aortique.

Le Doppler couleur permet d’évaluer la régurgitation mitrale. Le secteur coloré doit couvrir la valve mitrale et les parties adjacentes des oreillettes et des ventricules.

RVIT (Right Ventrial Inflow Tract)

Afin de visualiser le cœur droit, le transducteur est incliné pour permettre au plan de balayage de disséquer le cœur droit. Le déplacement du transducteur vers un espace intercostal inférieur peut également fournir de meilleures images. Le RVIT est la seule vue permettant de visualiser le feuillet postérieur de la valve tricuspide. La coaptation du feuillet est évaluée. Le Doppler couleur et le Doppler à ondes pulsées sont utilisés pour examiner la valve tricuspide.

PSAX – Vue parasternale de l’axe court

Anglais: Parasternal Short-Axis view (PSAX)

Position du transducteur: Même emplacement que pour la vue PLAX, mais le marqueur d’index est dirigé vers l’épaule gauche du patient (c’est-à-dire tourné de 90 degrés dans le sens des aiguilles d’une montre par rapport à la vue PLAX).

Qualité d’image optimale: généralement à la fin de l’expiration.

Le PSAX offre une vue en coupe des ventricules gauche et droit (figure 6). Cette vue est perpendiculaire au grand axe du ventricule gauche. Le PSAX permet d’obtenir au moins quatre coupes du cœur. Ces coupes sont obtenues en inclinant et en faisant glisser le transducteur de manière séquentielle, de sorte que les plans de balayage se coupent aux niveaux suivants :

1. Niveau des grands vaisseaux (c.-à-d. plan aortique ; figure 7)
2. Plan mitral (figure 8)
3. Plan des muscles papillaires (figure 9)
4. Régions apicales (figure 10)

Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.

Plan aortique

Plusieurs structures peuvent être visualisées dans le plan aortique (figure 7). La valve aortique doit présenter trois cuspides (NCC, RCC, LCC). Une valve aortique bicuspide implique que deux des cuspides ont fusionné en une seule, ce qui fait que la valve aortique a deux cuspides.

Le Doppler couleur est placé au-dessus de la valve aortique afin de détecter les signaux pendant la diastole, ce qui suggère une régurgitation aortique.

Dans le plan aortique, le RVOT peut également être évalué par Doppler (Doppler couleur et Doppler spectral). Le secteur couleur doit englober le RVOT, la valve pulmonaire et le tronc pulmonaire. Le Doppler à ondes pulsées (avec un volume d’échantillon placé à 1 cm de la valve pulmonaire) est utilisé pour quantifier la régurgitation pulmonaire. Le Doppler couleur est également utilisé pour étudier la valve tricuspide ; environ 90 % des individus présentent une légère régurgitation tricuspide.

Plan mitral

En inclinant le transducteur vers la caudale, le plan de balayage peut être dirigé vers la valvule mitrale (figure 8). Le ventricule droit doit représenter un tiers de la taille du ventricule gauche. Le mouvement de la paroi du ventricule gauche est évalué. Tout le myocarde doit s’épaissir et se déplacer vers le centre de la cavité. La coaptation des feuillets est également évaluée ; les feuillets doivent présenter une coaptation complète, de sorte qu’aucun signal Doppler couleur n’est observé pendant la systole. Le Doppler spectral n’est pas utilisé.

Plan du muscle papillaire

Le transducteur est encore incliné vers la caudale afin de visualiser les muscles papillaires (figure 9). Le mouvement de la paroi du ventricule gauche est également évalué dans cette vue. Aucun examen Doppler n’est effectué dans le plan des muscles papillaires.

Apex

L’apex du cœur est également visualisé en PSAX (figure 10). Le mouvement et l’épaississement du myocarde sont évalués.

Fenêtres apicales

Vue apicale à quatre chambres (A4C)

Anglais: Apical Four-Chamber View (A4C)

Position du transducteur: Le transducteur est placé sur l’apex du cœur, juste sous le tissu mammaire. L’index est orienté vers l’aisselle gauche (figure 11). Cette vue doit permettre de visualiser les quatre cavités, la valve mitrale et la valve tricuspide (figure 12).

Qualité d’image optimale: typiquement à la fin de l’expiration.

Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.

Le ventricule gauche

Les dimensions du ventricule gauche, l’épaisseur du myocarde et le mouvement de la paroi sont évalués dans la vue apicale à quatre chambres (A4C). Toute la longueur du ventricule gauche peut être visualisée en A4C. Il est essentiel que le plan de balayage fournisse la plus grande taille du ventricule gauche. La fonction ventriculaire est également évaluée. Cela se fait généralement en calculant la fraction d’éjection (voir Fonction systolique du ventricule gauche).

La valve tricuspide

La mobilité, la structure et la coaptation de la valve, ainsi que la présence d’une régurgitation ou d’une sténose sont évaluées. Le diamètre (anneau tricuspide) est mesuré.

Leventricule droit

Le mouvement de la paroi est évalué selon les mêmes principes que pour le ventricule gauche. Les dimensions du ventricule droit par rapport au ventricule gauche sont évaluées. Les trois diamètres du ventricule droit (figure 13) sont également mesurés. Le strain ventriculaire droit implique que le ventricule droit se contracte contre une augmentation de la postcharge, qui peut être causée par une hypertension pulmonaire, une embolie pulmonaire, un VSD, un ASD, une sténose pulmonaire, etc.

La valve mitrale

La mobilité, la structure, le diamètre (anneau mitral) et la coaptation de la valve sont évalués. En utilisant le Doppler à ondes pulsées, avec un volume d’échantillon placé juste devant les extrémités des feuillets, le flux de l’oreillette gauche vers le ventricule gauche est analysé. La courbe spectrale révèle un flux biphasique. La première phase, indiquée par la lettre E, représente la vidange passive de l’oreillette. La seconde phase, A, représente la vidange active (contraction de l’oreillette). Le rapport entre E et A (rapport E/A) est utilisé pour évaluer la relaxation ventriculaire (compliance). Moins le ventricule gauche est souple, plus A est grand, de sorte que le rapport E/A augmente dans les situations où la relaxation ventriculaire est réduite. Le rapport E/A est devenu un paramètre clé dans l’évaluation de la fonction diastolique (voir Évaluation de la fonction diastolique du ventricule gauche).

Pour les mesures de l’ITV (intégrale vitesse-temps) , le volume d’échantillon est placé dans l’orifice de la valve.

En cas de régurgitation mitrale, le Doppler à onde continue est placé dans la vena contracta.

Mobilité du plan AV

L’ensemble du plan AV doit se déplacer vers l’apex pendant la systole. Pendant la diastole, le ventricule gauche se détend et le plan AV revient à sa position initiale.

LVOT (left ventricular outflow tract)

La régurgitation aortique est examinée par Doppler couleur. Les vitesses sont quantifiées avec le Doppler spectral.

A5C : Vue apicale à cinq chambres

Anglais: Apical Five-Chamber view (A5C)

Position du transducteur : À partir de A4C, le transducteur est incliné de quelques degrés vers le haut, ce qui révèle la valve aortique (la cinquième chambre ; figure 14).

Qualité d’image optimale: généralement à la fin de l’expiration.

Cette vue offre des possibilités supplémentaires pour effectuer des mesures dans la LVOT, la valve aortique et la racine aortique. Le Doppler couleur est utilisé dans la LVOT, la valve aortique et l’aorte proximale. Le Doppler à ondes pulsées est dirigé vers l’anneau aortique, le volume d’échantillon étant placé à 1 cm de l’anneau. Le Doppler à onde continue est utilisé pour quantifier la sténose aortique ou la régurgitation aortique.

A2C : Vue apicale à deux chambres

Apical Two-Chamber View (A2C)

Position du transducteur : À partir de A4C, le transducteur est tourné de 30° dans le sens inverse des aiguilles d’une montre. Comme le montre la figure 15, le ventricule gauche et l’oreillette gauche, ainsi que la valve mitrale, sont visualisés. En ce qui concerne le ventricule gauche, la paroi antérieure et la paroi inféro-latérale sont visibles.

Qualité d’image optimale: typiquement à la fin de l’inspiration.

La dimension et la mobilité du ventricule gauche sont évaluées. La coaptation des feuillets, la présence d’une régurgitation de la valve mitrale sont également évaluées. En cas de régurgitation ou de sténose, le Doppler à onde continue est utilisé pour mesurer les vitesses.

Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.

A3C : Vue apicale à trois chambres

Anglais : Apical Three-Chamber View (A3C)

Position du transducteur: En partant de A2C, tournez de 30 degrés dans le sens inverse des aiguilles d’une montre jusqu’à ce que la valve aortique et le LVOT soient visibles. Des mesures supplémentaires sont effectuées pour les dimensions et les structures susmentionnées (figure 15).

Qualité optimale de l’image: typiquement à la fin de l’inspiration.

Vue sous-costale (SC)

La vue sous-costale est obtenue lorsque le patient est en position couchée

Position du transducteur : Le transducteur est placé, l’index pointant vers le sein gauche du patient, à 3 cm sous le processus xiphoïde. Le transducteur doit avoir un angle d’incidence d’environ 45° vers le thorax.

Qualité d’image optimale: typiquement à la fin de l’inspiration.

La vue sous-costale visualise les deux oreillettes et les deux ventricules. Cette vue est principalement utilisée pour diagnostiquer les épanchements péricardiques, ainsi que pour détecter les défauts entre les oreillettes (ASD) ou les cavités (VSD).

Si l’index est pointé vers la tête du patient et que l’angle d’incidence est de 90 degrés, la veine cave inférieure devient visible. Il peut être nécessaire d’incliner le transducteur vers le côté gauche du patient. Cette vue est utilisée pour évaluer si le diamètre de la veine cave inférieure varie au cours de la respiration. Si aucune variation respiratoire n’est visible, un test de reniflement est effectué pour vérifier si la veine cave inférieure s’affaisse de plus de 50 % lors du reniflement ; cela indique une pression ventriculaire droite normale (pour plus de détails, reportez-vous à la section Tension ventriculaire droite).

Vue suprasternale

La vue suprasternale est obtenue lorsque le patient est en position couchée

Position du transducteur : Le transducteur est placé au-dessus du manubrium du sternum. L’index est pointé vers l’épaule gauche et la face du transducteur est orientée de façon à ce que le transducteur soit presque parallèle au cou.

Cette vue permet de visualiser l’aorte ascendante, la crosse aortique et les parties proximales de l’aorte descendante (figure 16).

Figure 16. Vue suprasternale. TB = truncus brachiocephalicus ; ACC = arteria carotis communis ; LAS = artère sous-clavière gauche (arteria subclavia sin).

Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.

Références

Mitchell et al: Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults : Recommandations de la Société américaine d’échocardiographie. Journal de la Société américaine d’échocardiographie. Article.