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Conférence vidéo : Évaluation de l’axe électrique du cœur

Introduction à l’axe électrique du QRS

L’évaluation de l’axe électrique du cœur, ou plus précisément de l’axe moyen du complexe QRS dans le plan frontal, est une étape fondamentale de l’interprétation de l’électrocardiogramme (ECG). L’axe représente la direction moyenne de l’activation ventriculaire. Une détermination précise permet d’orienter le diagnostic vers des pathologies structurelles (hypertrophies), des troubles de la conduction (blocs fasciculaires) ou des séquelles ischémiques.

Dans le système de référence hexaxial de Bailey, l’axe normal chez l’adulte se situe généralement entre -30° et +90°. Cependant, des variations physiologiques existent en fonction de l’âge et de la morphologie du patient (cœur horizontal chez l’obèse, cœur vertical chez le sujet longiligne).

Méthodes de détermination de l’axe

Il existe plusieurs méthodes pour estimer l’axe QRS, allant de l’inspection visuelle rapide au calcul vectoriel précis.

1. La méthode des quadrants (Approche rapide)

Cette méthode repose sur l’observation de la polarité prédominante du QRS dans les dérivations I et aVF, divisant le plan frontal en quatre quadrants :

• Axe Normal : QRS positif en I et positif en aVF (0° à +90°).
• Déviation Axiale Gauche (DAG) : QRS positif en I et négatif en aVF (0° à -90°). Note : Une déviation n’est pathologique que si l’axe est au-delà de -30°. Il faut alors vérifier la dérivation II. Si le QRS est négatif en II, la déviation est confirmée pathologique.
• Déviation Axiale Droite (DAD) : QRS négatif en I et positif en aVF (+90° à +180°).
• Déviation Axiale Extrême (« No Man’s Land ») : QRS négatif en I et négatif en aVF (-90° à -180°).

2. La méthode de la dérivation isoélectrique (Approche précise)

Pour une estimation au degré près, il convient d’identifier la dérivation frontale où le complexe QRS est le plus isoélectrique (la somme algébrique des ondes positives et négatives est nulle ou l’amplitude est la plus faible). L’axe électrique moyen est perpendiculaire à cette dérivation.

Exemple : Si le QRS est isoélectrique en aVL (-30°), l’axe est perpendiculaire à aVL, soit +60° ou -120°. Si le QRS est positif en II (+60°), l’axe est alors à +60°.

Étiologies et signification clinique des déviations axiales

Déviation Axiale Gauche (DAG : < -30°)

Une déviation de l’axe au-delà de -30° est souvent le signe d’une pathologie sous-jacente. Les diagnostics différentiels principaux incluent :

• Hémibloc antérieur gauche (HBAG) : Cause la plus fréquente de DAG pathologique (axe entre -45° et -90°).
• Infarctus du myocarde inférieur : La perte de forces électriques inférieures déplace le vecteur moyen vers le haut et la gauche.
• Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) : Bien que l’HVG seule ne cause généralement pas de déviation extrême, elle horizontalise souvent l’axe.
• Bloc de branche gauche (BBG) : Peut s’accompagner d’une DAG, bien que l’axe puisse être normal.

Déviation Axiale Droite (DAD : > +90°)

Une déviation vers la droite doit faire rechercher une surcharge ou une pathologie du ventricule droit, bien qu’elle puisse être physiologique chez l’enfant et l’adolescent.

• Hypertrophie ventriculaire droite (HVD) : Secondaire à une hypertension pulmonaire, une sténose pulmonaire ou une tétralogie de Fallot.
• Hémibloc postérieur gauche (HBPG) : Diagnostic d’exclusion, caractérisé par un axe > +120° (souvent associé à un bloc de branche droit).
• Infarctus latéral étendu : Perte des vecteurs gauches latéraux.
• Pathologies pulmonaires chroniques (BPCO, Emphysème) : Verticalisation du cœur.
• Embolie pulmonaire aiguë : Peut causer une DAD aiguë (aspect S1Q3T3).

Déviation Extrême (Axe Nord-Ouest)

Un axe situé entre -90° et -180° est rare et fortement pathologique. Il est souvent associé à des rythmes d’origine ventriculaire (Tachycardie Ventriculaire) ou peut résulter d’une inversion des électrodes des membres supérieurs.