Arrêt cardiaque pendant la grossesse et l’accouchement

Arrêt cardiaque pendant la grossesse et l’accouchement

La prise en charge de l’arrêt cardiaque (AC) chez la femme enceinte représente un défi clinique majeur, impliquant deux patients : la mère et le fœtus. Cependant, la survie du fœtus dépend intrinsèquement de la survie maternelle ; par conséquent, la priorité absolue reste la réanimation de la mère. Toutes les unités de soins susceptibles d’accueillir des femmes enceintes doivent suivre une formation clinique spécialisée et régulière.

Dès qu’un arrêt cardiaque est constaté chez une femme enceinte, l’activation immédiate d’une équipe multidisciplinaire est cruciale. Il est essentiel de communiquer rapidement avec un obstétricien, un néonatologiste et un anesthésiste-réanimateur, en plus de l’équipe d’arrêt cardiaque standard. La réanimation cardiopulmonaire (RCP) doit suivre les directives ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) standard pour les adultes, incluant les compressions thoraciques de haute qualité, la ventilation, les interventions pharmacologiques et la défibrillation. Les électrodes de défibrillation doivent être positionnées de manière standard (antéro-latérale) ou antéro-postérieure si nécessaire, et les niveaux d’énergie ne doivent pas être réduits. La défibrillation, ainsi que l’administration d’amiodarone, d’adrénaline (épinéphrine) et d’autres médicaments vasoactifs, ne doivent pas être retardées par crainte de nuire au fœtus.

Modifications physiologiques et compression aorto-cave

Un utérus gravide exerce une pression significative sur l’aorte descendante et la veine cave inférieure dès 20 semaines de gestation. La pression dans la veine cave inférieure étant faible, celle-ci peut être totalement occluse en décubitus dorsal, réduisant le débit cardiaque maternel jusqu’à 30-40 %. Lors d’un arrêt cardiaque, cette obstruction empêche le retour veineux généré par les compressions thoraciques, rendant la RCP inefficace.

Pour les femmes dont la hauteur utérine dépasse l’ombilic, une intervention mécanique est obligatoire :

• Déplacement manuel de l’utérus (LUD – Left Uterine Displacement) : C’est la méthode privilégiée. Un soignant placé à gauche de la patiente tire l’utérus vers le haut et la gauche, ou un soignant à droite le pousse vers la gauche (Figure 1). Cela permet de maintenir la patiente en décubitus dorsal strict, optimisant ainsi la force des compressions thoraciques.
• Inclinaison latérale : Si le déplacement manuel n’est pas réalisable, une inclinaison du corps de 15 à 30° vers la gauche peut être réalisée (planche, coussin). Toutefois, l’efficacité des compressions thoraciques diminue sur une surface inclinée car la force exercée n’est plus perpendiculaire au sternum.

Gestion des voies aériennes et accès vasculaire

La grossesse entraîne des modifications anatomiques et physiologiques rendant la gestion des voies aériennes plus complexe (œdème laryngé, friabilité des muqueuses, seins volumineux gênant la laryngoscopie, estomac plein avec risque accru d’inhalation). L’intubation trachéale doit être réalisée par l’opérateur le plus expérimenté, souvent avec une sonde de diamètre inférieur (6.0 ou 7.0 mm). Une oxygénation à 100% est requise immédiatement car la désaturation est très rapide en raison de la consommation accrue d’oxygène et de la réduction de la capacité résiduelle fonctionnelle.

Concernant l’accès vasculaire, il est recommandé de privilégier un accès veineux au-dessus du diaphragme (membres supérieurs, jugulaire) pour s’assurer que les médicaments atteignent la circulation centrale et ne soient pas piégés par la compression de la veine cave inférieure.

Étiologies spécifiques : BEAU-CHOPS

Outre les causes standards (H’s et T’s), il faut rechercher les causes spécifiques à la grossesse, souvent mémorisées par l’acronyme BEAU-CHOPS :

• Bleeding/DIC (Hémorragie/CIVD)
• Embolism (Embolie pulmonaire ou embolie amniotique)
• Anesthetic complications (Toxicité des anesthésiques locaux, rachianesthésie totale)
• Uterine atony (Atonie utérine)
• Cardiac disease (Cardiomyopathie du péripartum, ischémie myocardique, dissection aortique)
• Hypertension (Prééclampsie/Éclampsie, HELLP syndrome)
• Other (H’s et T’s standards)
• Placenta abruption/previa (Hématome rétroplacentaire/Placenta praevia)
• Sepsis

En cas de toxicité systémique aux anesthésiques locaux (LAST), l’administration précoce d’une émulsion lipidique intraveineuse (Intralipid 20%) est indiquée. En cas de surdosage en sulfate de magnésium, le gluconate de calcium doit être administré.

Césarienne péri-mortem (Hystérotomie de réanimation)

En cas d’échec de la réanimation dans un délai de 4 minutes, une césarienne urgente (hystérotomie de réanimation) doit être envisagée. L’objectif principal de cette intervention est de sauver la mère en levant la compression aorto-cave, ce qui améliore le retour veineux et l’efficacité circulatoire de 25 à 30 %. L’âge gestationnel devrait idéalement dépasser 20 semaines pour que l’utérus soit assez volumineux pour causer une compression significative. Si la durée de la gestation reste incertaine, la procédure est indiquée si la hauteur du fond de l’utérus atteint ou dépasse le niveau de l’ombilic.

La règle des « 5 minutes » s’applique : l’incision doit commencer à la 4^e minute pour que le fœtus soit extrait dans les 5 minutes suivant l’arrêt cardiaque maternel. La RCP ne doit pas être interrompue pendant la césarienne.

Points clés et soins post-réanimation

• Dans le contexte de la grossesse, l’hypovolémie (hémorragie) et l’embolie amniotique sont des étiologies fréquentes.
• En cas d’arrêt cardiaque dans le post-partum, l’hémorragie doit être rapidement considérée comme une cause différentielle et l’administration immédiate de 1 g d’acide tranexamique par voie intraveineuse est recommandée, associée à une transfusion massive (ratio 1:1:1 culots globulaires/plasma/plaquettes).
• Pour assurer un apport optimal en oxygène, une oxygénothérapie à haut débit (100 % FiO₂) doit être administrée pour maintenir des niveaux de saturation artérielle en oxygène supérieurs à 95 %.
• Le contrôle ciblé de la température (TTM) peut être utilisé chez la femme enceinte après récupération d’une activité cardiaque spontanée (ROSC), mais le fœtus doit être surveillé pour bradycardie (la bradycardie fœtale est une réponse physiologique à l’hypothermie).
• Compte tenu du jeune âge de ces patientes et des périodes typiquement courtes de no-flow et de low-flow, il est fortement conseillé d’envisager rapidement une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO – ECPR) si la cause est réversible (ex: embolie amniotique, intoxication).

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