Terminologie de l’arrêt cardiaque soudain et de la réanimation

Ce chapitre présente les définitions fondamentales, les concepts hémodynamiques et la terminologie essentielle utilisés dans le domaine de la réanimation cardiovasculaire. Il fournit les bases physiopathologiques nécessaires à la compréhension des protocoles de prise en charge avancée détaillés dans les chapitres suivants.

ACS (Arrêt Cardiaque Soudain) : Arrêt cardiaque inattendu caractérisé par une perte brutale de la fonction cardiaque mécanique (pompe). Cliniquement, il se traduit par une perte de conscience immédiate, une apnée (ou une respiration agonale) et l’absence de pouls palpable sur les gros troncs artériels (carotide ou fémorale). Sur le plan physiopathologique, la contraction ventriculaire a cessé ou est hémodynamiquement inefficace, entraînant un arrêt de la perfusion systémique.

Mort cardiaque subite (MSC) : Décès naturel dû à des causes cardiaques, précédé d’une perte de conscience brutale dans l’heure suivant l’apparition des symptômes aigus. C’est l’issue fatale irréversible résultant d’un arrêt cardiaque soudain non ressuscité ou réfractaire.

Collapsus cardiovasculaire : Défaillance aiguë de la circulation caractérisée par une hypotension sévère et une hypoperfusion tissulaire soudaine. Il peut être d’origine cardiaque (ex : tamponnade, infarctus massif) ou vasculaire. Contrairement à l’arrêt cardiaque, le collapsus peut être transitoire et s’inverser spontanément (par exemple, syncope vasovagale) ou sous l’effet d’un traitement (par exemple, cardioversion d’une tachyarythmie instable). La perte de conscience survient généralement dans les 10 secondes suivant l’arrêt ou la chute critique du débit sanguin cérébral.

Respiration agonale (Gasps) : Mouvements respiratoires réflexes, profonds, bruyants, lents et irréguliers (fréquence de 1 à 4 respirations par minute), originaires du tronc cérébral en réponse à l’hypoxie sévère. La respiration agonale est fréquemment observée (jusqu’à 40% des cas) au cours des premières minutes suivant l’arrêt cardiaque, en particulier d’origine fibrillatoire. C’est un piège diagnostique majeur : elle ne doit jamais être confondue avec une respiration efficace.

Une respiration agonale (gasps) doit être impérativement interprétée comme un signe d’arrêt cardiaque. L’absence de reconnaissance de ce signe retarde l’initiation de la RCP et aggrave le pronostic.

Défibrillation : Délivrance thérapeutique d’un choc électrique non synchronisé à travers le myocarde. Le but est de dépolariser simultanément une masse critique de cellules myocardiques pour mettre fin à une fibrillation ventriculaire (FV) ou une tachycardie ventriculaire sans pouls (TV), permettant ainsi au nœud sinusal de reprendre le contrôle du rythme cardiaque.

Cardioversion : Délivrance d’un choc électrique synchronisé avec l’onde R de l’électrocardiogramme. Cette synchronisation est cruciale pour éviter la délivrance du choc durant la période réfractaire relative (sur l’onde T), ce qui pourrait induire une fibrillation ventriculaire (phénomène R-sur-T). Elle est utilisée pour traiter les tachyarythmies instables avec pouls (FA, flutter, TV monomorphe).

Rythme choquable : Arythmie ventriculaire maligne nécessitant une défibrillation immédiate. Il s’agit principalement de la fibrillation ventriculaire (FV) et de la tachycardie ventriculaire (TV) sans pouls. La rapidité de la défibrillation est le déterminant principal de la survie pour ces rythmes.

Rythme non choquable : Rythme cardiaque associé à un arrêt circulatoire qui ne répond pas à la défibrillation électrique. Le traitement repose sur la RCP de haute qualité et l’administration d’adrénaline. Ces rythmes comprennent :

• Asystolie : Absence totale d’activité électrique (ligne isoélectrique).
• Activité Électrique Sans Pouls (AESP) : Présence d’une activité électrique organisée au moniteur, mais sans débit cardiaque suffisant pour générer un pouls palpable. Elle nécessite la recherche active de causes réversibles (les 4 H et 4 T).

No-Flow (Absence de débit) : Période d’arrêt circulatoire total correspondant à l’intervalle entre le collapsus et le début des manœuvres de réanimation.

Durée du no-flow : Durée (en minutes) pendant laquelle les organes vitaux ne reçoivent aucune perfusion. C’est un facteur pronostique majeur. Pendant le no-flow, l’ischémie cérébrale et myocardique s’installe immédiatement, et les réserves en ATP s’épuisent, menant rapidement à des lésions cellulaires irréversibles.

Low-flow (Bas débit) : État hémodynamique précaire généré par les compressions thoraciques externes (RCP). Bien que vital, ce débit est suboptimal par rapport à une hémodynamique physiologique.

Durée du low-flow : Intervalle (en minutes) entre le début de la RCP et le retour d’une circulation spontanée (ROSC) ou l’arrêt de la réanimation. Une RCP manuelle optimale ne génère qu’environ 25 à 30 % du débit cardiaque normal et 30 à 40 % du débit sanguin cérébral normal. L’objectif est de maintenir une viabilité tissulaire minimale (« buy time ») en attendant la restauration d’un rythme efficace.

La durée du no-flow et la durée du low-flow sont des déterminants critiques de la survie neurologique. Chaque minute de no-flow diminue les chances de survie de 10% en l’absence de RCP. Un no-flow supérieur à 6-8 minutes rend la récupération neurologique intacte improbable.

Soins de base en réanimation (BLS – Basic Life Support) : Niveau de soins initial ne nécessitant pas de matériel invasif. Le BLS repose sur la reconnaissance immédiate de l’arrêt, l’alerte précoce, des compressions thoraciques de haute qualité et l’utilisation précoce d’un défibrillateur automatisé externe (DAE).

Soins avancés en réanimation (ALS – Advanced Life Support) : Prise en charge médicalisée incluant le BLS, mais y ajoutant la gestion avancée des voies aériennes (intubation), l’accès vasculaire (IV ou IO), l’administration de drogues (adrénaline, amiodarone) et le diagnostic différentiel des causes réversibles.

E-CPR (Réanimation Cardiopulmonaire Extracorporelle) : Mise en place d’une assistance circulatoire mécanique temporaire (type ECMO veino-artérielle) chez des patients sélectionnés en arrêt cardiaque réfractaire, permettant de restaurer la perfusion (Low-flow augmenté ou circulation totale) lorsque la RCP conventionnelle échoue.

Retour de la circulation spontanée (ROSC – Return of Spontaneous Circulation) : Reprise d’une activité cardiaque mécanique organisée générant un pouls palpable et une pression artérielle mesurable. Les signes de ROSC incluent l’apparition soudaine d’un pouls, une augmentation brutale de la PETCO2 (souvent > 40 mmHg) et parfois des mouvements spontanés du patient. Le ROSC est une phase instable avec un risque élevé de ré-arrêt.

Syndrome Post-Arrêt Cardiaque : Entité physiopathologique complexe survenant après le ROSC, caractérisée par quatre composantes clés : lésions cérébrales post-anoxiques, dysfonction myocardique post-arrêt (sidération), ischémie/reperfusion systémique, et pathologie causale persistante.

Pression de perfusion coronaire (PPC) : Gradient de pression responsable de l’irrigation du myocarde. Elle est calculée comme la différence entre la pression diastolique aortique et la pression télédiastolique de l’oreillette droite (POD) durant la phase de relaxation (décompression) de la RCP.
C’est le marqueur hémodynamique le plus corrélé au succès de la réanimation. Une PPC ≥15 mmHg est le seuil minimal requis pour espérer un retour de l’activité spontanée (ROSC). L’utilisation de vasopresseurs (adrénaline) vise principalement à augmenter la pression aortique diastolique pour maintenir cette PPC.

PPC_coronaire = P_{Ao_diastolique} – P_{OD_diastolique}

Pression de perfusion cérébrale (PPC ou CerPP) : Gradient de pression net assurant le flux sanguin vers le cerveau. Elle dépend de la pression artérielle moyenne (PAM) générée par les compressions et de la pression intracrânienne (PIC). Une augmentation de la PIC (œdème cérébral) ou une chute de la PAM compromet gravement la perfusion cérébrale.

PPC_cérébrale = PAM – PIC