Échographie (échocardiographie) en cas d’arrêt cardiaque et de réanimation
Échocardiographie au chevet du patient en cas d’arrêt cardiaque
Dans le contexte d’un arrêt cardiaque, l’échocardiographie ciblée (POCUS ou Point-of-Care Ultrasound) est devenue un outil indispensable de la réanimation avancée. Elle implique une évaluation rapide des contractions ventriculaires, de la volémie et de l’état du péricarde par un clinicien expérimenté. L’examen doit être strictement synchronisé avec le protocole de réanimation cardiopulmonaire (RCP) et être aussi bref que les intervalles requis pour les contrôles du rythme (pulse check), ne dépassant pas 10 secondes. Il est techniquement difficile d’obtenir des fenêtres échocardiographiques claires pendant les compressions actives ; cependant, la voie sous-costale est souvent la seule accessible et permet une visualisation sans interférer avec le massage cardiaque externe ou les dispositifs mécaniques de compression.
Recherche des causes réversibles
L’objectif principal est d’identifier les étiologies réversibles de l’arrêt cardiaque (les « 4 H et 4 T »), notamment la tamponnade, l’embolie pulmonaire massive, l’hypovolémie sévère et l’infarctus du myocarde étendu.
Tamponnade cardiaque : L’échocardiographie au chevet du patient permet de reconnaître immédiatement la tamponnade, caractérisée par un épanchement péricardique circonférentiel associé à un collapsus des cavités droites (bien que ce signe soit difficile à interpréter sur un cœur à l’arrêt). En règle générale, dans le contexte d’un arrêt cardiaque brutal sans traumatisme, la tamponnade aiguë résulte fréquemment d’une dissection aortique proximale (Type A) rompue. La survie de ces patients est malheureusement très rare et la péricardiocentèse est souvent inefficace, voire délétère, si le sang coagule rapidement ou si le saignement artériel est massif. Toutefois, la détection d’une tamponnade sur d’autres étiologies (néoplasique, post-procédurale) peut conduire à une ponction salvatrice.
Embolie pulmonaire (EP) : Une dilatation aiguë du ventricule droit (VD) est évocatrice d’une embolie pulmonaire massive, bien que sa spécificité soit faible car le VD se dilate également lors de l’arrêt cardiaque prolongé par augmentation des résistances vasculaires pulmonaires (acidose, hypoxie). En particulier, la spécificité augmente lorsque le rapport VD/VG est > 1 et que le septum interventriculaire s’enfonce dans le ventricule gauche en télédiastole (c’est-à-dire le bombement septal ou « D-sign »). Le signe de McConnell (akinésie de la paroi libre avec hyperkinésie de l’apex) est plus spécifique mais rarement visible en situation d’arrêt.
Hypovolémie : L’échocardiographie peut révéler un ventricule gauche hyperkinétique (si une activité résiduelle persiste) avec une cavité virtuelle en fin de systole (signe du « baiser des parois » ou kissing walls). Une veine cave inférieure collabée (< 1,5 cm) et non modulée confirme généralement l'hypovolémie, suggérant la nécessité d'un remplissage vasculaire massif immédiat.
Dysfonction ventriculaire gauche : L’examen peut mettre en évidence une akinésie globale ou des troubles de la cinétique segmentaire suggérant un infarctus du myocarde massif comme cause de l’arrêt.
Distinction entre AESP vraie et Pseudo-AESP
Un apport majeur de l’échocardiographie est la différenciation entre une véritable activité électrique sans pouls (AESP), où il n’y a aucune activité mécanique (standstill), et une « pseudo-AESP ». Dans la pseudo-AESP, l’échographie révèle une contractilité myocardique résiduelle trop faible pour générer un pouls palpable, mais visible à l’image. Cette distinction est cruciale car les patients en pseudo-AESP ont un pronostic nettement plus favorable et peuvent bénéficier d’une stratégie thérapeutique plus agressive (vasopresseurs titrés, inotropes, assistance circulatoire) par rapport à ceux en asystolie mécanique complète.
Valeur pronostique
L’absence totale de mouvement cardiaque (standstill) à l’échocardiographie initiale est un facteur de très mauvais pronostic. Bien que cela ne doive pas être utilisé comme critère unique pour arrêter la réanimation, la persistance d’une akinésie complète après plusieurs cycles de RCP est fortement corrélée à l’échec du retour à une circulation spontanée (Rosc).