Principes de l’interprétation de l’ECG pédiatrique et néonatal

L’interprétation de l’ECG pédiatrique et néonatal suit les mêmes principes que l’interprétation de l’ECG chez l’adulte, mais il existe des différences importantes. Ces différences s’expliquent en grande partie par les changements physiologiques et anatomiques spectaculaires qui se produisent pendant la petite enfance et l’enfance. Les changements les plus spectaculaires se produisent au cours de la première année de vie. L’électrocardiogramme (ECG) évolue parallèlement aux changements anatomiques et physiologiques du cœur. Les amplitudes, les intervalles et les formes d’onde de l’ECG sont donc différents chez les enfants et il existe des variations marquées en fonction de l’âge tout au long de l’enfance. Les cliniciens qui travaillent dans le domaine des soins pédiatriques et néonatals doivent connaître les variations de l’ECG liées à l’âge, ainsi que les maladies cardiaques qui peuvent affecter les nourrissons et les enfants.

Développement physiologique et anatomique pendant la petite enfance et l’enfance

Chez l’adulte, le ventricule gauche est considérablement plus grand que le ventricule droit. C’est le résultat de l’adaptation du ventricule à la résistance qu’il doit surmonter. Le ventricule gauche doit surmonter la pression dans l’aorte et la circulation systémique (normalement 120 mmHg chez l’adulte). Le ventricule droit doit vaincre la pression dans la circulation pulmonaire (normalement 15 mmHg chez l’adulte). La pression dans la circulation systémique est donc plusieurs fois supérieure à la pression dans la circulation pulmonaire, ce qui explique pourquoi le ventricule gauche est beaucoup plus grand (volume ventriculaire et masse musculaire) que le ventricule droit. Reportez-vous à la figure 1.

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Comme le ventricule gauche, chez les adultes, est beaucoup plus grand que le ventricule droit, les complexes QRS sont entièrement dominés par les courants électriques générés par le ventricule gauche. Cela explique pourquoi les dérivations V4-V6 présentent normalement de grandes ondes R chez les adultes (voir L’ECG normal).

La circulation fœtale

Pendant la période fœtale et le premier mois de vie, le ventricule droit est plus grand que le ventricule gauche. Cela s’explique par le fait que le ventricule droit pompe le sang contre une plus grande résistance que le ventricule gauche. Pour comprendre cela, il faut connaître la circulation fœtale, illustrée à la figure 2.

Le fœtus reçoit du sang oxygéné du placenta via la veine cave inférieure. Le sang dans la veine cave inférieure continue vers l’oreillette droite. Parallèlement, le sang désoxygéné dans la veine cave supérieure (qui renvoie le sang de la tête et des membres supérieurs) pénètre également dans l’oreillette droite. Le sang oxygéné et le sang désoxygéné sont alors mélangés dans l’oreillette droite. Chez le fœtus, il existe une ouverture – le foramen ovale – entre l’oreillette droite et l’oreillette gauche. La majeure partie du sang de l’oreillette droite s’écoule par le foramen ovale dans l’oreillette gauche. Le sang passe ensuite de l’oreillette gauche au ventricule gauche, d’où il est pompé dans l’aorte (c’est-à-dire dans la circulation systémique). Notez que le sang passe également de l’oreillette droite au ventricule droit, d’où il est pompé dans l’artère pulmonaire. Chez le fœtus, une dérivation appelée canal artériel relie l’artère pulmonaire et l’aorte. La résistance de la circulation pulmonaire étant élevée, la majorité du sang entrant dans l’artère pulmonaire est dérivée vers l’aorte par le canal artériel.

Il est important de noter que la charge ventriculaire droite est plus importante que la charge ventriculaire gauche pendant la période fœtale. Cela s’explique par la configuration de la circulation fœtale : la résistance pulmonaire est élevée (ce qui signifie que la résistance de l’artère pulmonaire est élevée), alors que la résistance de la circulation systémique (et donc de l’aorte) est relativement faible.

Par conséquent, le ventricule droit est plus grand que le ventricule gauche pendant la période fœtale. Chez le fœtus, comme chez le nouveau-né, le complexe QRS est dominé par les courants électriques générés par le ventricule droit. Des ondes R importantes dans les dérivations V1-V3 sont donc normales. La dominance du ventricule droit explique également pourquoi l’axe électrique du cœur est davantage orienté vers la droite chez les nouveau-nés.

La circulation postnatale

Après la naissance, la circulation subit des changements spectaculaires. La résistance (pression) de la circulation pulmonaire diminue immédiatement lorsque l’enfant prend sa première inspiration et, par conséquent, la charge du ventricule droit diminue rapidement. Le canal artériel se ferme, ce qui entraîne une augmentation de la perfusion dans la circulation pulmonaire.

La résistance dans la circulation systémique augmente, ce qui entraîne une augmentation de la charge ventriculaire gauche. À l’âge d’un mois, le ventricule gauche est plus grand que le ventricule droit. À l’âge de 6 mois, les proportions (entre les ventricules droit et gauche) sont comparables à celles observées chez l’adulte.

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• La fermeture fonctionnelle du foramen ovale prend généralement de quelques minutes à 24 heures. La fermeture anatomique se produit plus tard. La pression auriculaire droite peut varier au cours des premiers jours suivant la naissance, ce qui peut expliquer la dérivation du sang à travers le foramen ovale au cours des premiers jours.
• Le canal artériel se ferme complètement quelques jours après la naissance.
• La résistance pulmonaire diminue lentement, de sorte que la pression dans le ventricule droit est de 25 % de celle du ventricule gauche après 4 à 6 semaines.

Comme décrit ci-dessus, la circulation fœtale subit des changements remarquables après la naissance. Ce processus est toutefois vulnérable. Toute condition néonatale avec hypoxie ou acidose peut perturber le processus d’adaptation. L’hypoxie et l’acidose empêchent la vasodilatation dans la circulation pulmonaire. Il en résulte une hypertension pulmonaire persistante, qui peut entraîner une dérivation continue du sang à travers le foramen ovale (de l’oreillette droite vers l’oreillette gauche). Étant donné qu’une telle dérivation implique le contournement des poumons, la cyanose s’ensuit.

Les intervalles ECG sont proportionnels à la masse du myocarde

Le cœur de l’enfant étant petit par rapport à celui de l’adulte, il a moins de cellules myocardiques à dépolariser et à repolariser. Cela explique pourquoi tous les intervalles ECG(intervalle PR, durée QRS, intervalle QTc, etc.) sont significativement plus courts chez les enfants. Au fur et à mesure que le cœur grandit, ces intervalles augmentent également.

La figure 3 présente un ECG enregistré chez une femme de 8 jours. L’axe électrique dévie vers la droite (QRS négatif dans la dérivation I et QRS positif dans la dérivation II). Les ondes R sont proéminentes dans les dérivations V1, V2 et V3. Il y a des ondes T négatives dans V1-V3, qui sont également normales. Il y a des ondes Q dans les dérivations des membres inférieurs (II, aVF et III) et dans les dérivations thoraciques latérales (V5, V6).

Valeurs normales (valeurs de référence) pour l’ECG chez les patients néonatals et pédiatriques

Il existe de nombreuses bases de données et publications sur les valeurs normales chez les adultes. Cependant, il existe peu d’études sur la population pédiatrique. C’est regrettable car les valeurs de référence jouent un rôle central dans l’interprétation de l’ECG pédiatrique. Les cliniciens utilisent traditionnellement les valeurs normales publiées en 1979(Davignon et al) et en 2001(Rijnbeek et al). La Société européenne de cardiologie recommande d’utiliser les valeurs normales publiées par Davignon et al pour l’interprétation de l’ECG néonatal, car Rijnbeek et al n’ont pas inclus suffisamment d’enfants de moins de 30 jours. Pour les enfants âgés de 30 jours ou plus, Rijnbeek et al et Davignon et al peuvent être utilisés. La différence entre les deux est toutefois minime et les deux sont détaillés ci-dessous (voir Valeurs normales pour l’interprétation de l’ECG pédiatrique et néonatal).

Indications pour l’ECG chez les enfants (patients néonatals et pédiatriques)

• Syncope
• Crises d’épilepsie
• Symptômes cardiopulmonaires pendant l’exercice
• Mauvaise performance physique
• Effet secondaire d’un médicament ou intoxication
• Tachycardie (tachyarythmie)
• Bradycardie (bradyarythmie)
• Cyanose
• Insuffisance cardiaque
• Hypothermie
• Déséquilibre électrolytique
• Maladie de Kawasaki
• Cardiopathie rhumatismale
• Myocardite, péricardite, périmyocardite
• Commotion cardiaque
• Maladie cardiaque congénitale
• Surveillance des paramètres vitaux
• Surveillance postopératoire