Introduction à l’électrocardiologie et à l’interprétation de l’ECG

Résumé et points clés du cours

L’électrocardiogramme (ECG) reste l’outil fondamental en cardiologie clinique, offrant une représentation graphique immédiate de l’activité électrique du cœur. Ce cours couvre les bases physiologiques indispensables pour passer de la théorie vectorielle à l’interprétation clinique au lit du patient.

1. Bases électrophysiologiques et théorie du dipôle

L’activité cardiaque repose sur la genèse et la propagation d’un potentiel d’action transmembranaire. La compréhension des flux ioniques (notamment Na+, K+, Ca2+) à travers les canaux membranaires est cruciale pour appréhender la morphologie de l’ECG de surface :

• Dépolarisation (Phase 0) : Entrée rapide de sodium, correspondant au complexe QRS.
• Repolarisation (Phases 1-3) : Sortie de potassium, correspondant au segment ST et à l’onde T.
• Automatisme : Capacité des cellules du nœud sinusal (et des pacemakers subsidiaires) à se dépolariser spontanément (Phase 4).

Le concept de vecteur cardiaque résume la sommation de ces forces électriques. L’ECG enregistre la projection de ce vecteur moyen sur différentes dérivations (axes) dans l’espace.

2. Les dérivations et l’acquisition du signal

L’ECG standard à 12 dérivations explore le cœur sous deux plans géométriques :

• Plan frontal (Dérivations des membres) : DI, DII, DIII (bipolaires) et aVR, aVL, aVF (unipolaires). Elles permettent de calculer l’axe électrique du cœur (normalement entre -30° et +90°).
• Plan horizontal (Dérivations précordiales) : V1 à V6. Elles analysent la progression de l’onde R et la transition électrique, offrant une vue topographique du ventricule gauche et du septum.

3. Nomenclature et analyse morphologique

Une lecture rigoureuse de l’ECG exige une connaissance précise des normes physiologiques :

• Onde P : Témoin de la dépolarisation atriale. Elle doit être positive en DI, DII et aVF, et monophasique.
• Intervalle PR : Reflète la conduction atrio-ventriculaire. Sa durée normale est comprise entre 120 et 200 ms. Un allongement signe un bloc AV, un raccourcissement évoque une pré-excitation.
• Complexe QRS : Dépolarisation ventriculaire. Sa durée doit être inférieure à 120 ms (ou 100 ms selon les critères stricts). L’analyse de l’onde Q est primordiale pour la détection des séquelles d’infarctus.
• Segment ST et Onde T : Représentent la repolarisation. Le segment ST doit être isoélectrique. Tout sus-décalage ou sous-décalage doit faire rechercher une ischémie myocardique, une péricardite ou des troubles ioniques.
• Intervalle QT : Doit être corrigé en fonction de la fréquence cardiaque (QTc). Un allongement pathologique prédispose aux torsades de pointes.

4. Méthodologie systématique d’interprétation

Pour éviter les erreurs diagnostiques, l’interprétation doit suivre une séquence immuable :

1. Fréquence et Rythme : Le rythme est-il sinusal ? Régulier ? Quelle est la fréquence ventriculaire ?
2. Axe électrique : Détermination du quadrant de l’axe QRS dans le plan frontal.
3. Conduction : Analyse des intervalles PR et de la largeur du QRS (blocs de branche).
4. Hypertrophie : Recherche de signes d’hypertrophie atriale ou ventriculaire (indices de Sokolow-Lyon, Cornell).
5. Ischémie/Lésion : Scrutin minutieux du segment ST et de l’onde T dans les territoires anatomiques contigus.

Cette approche structurée permet de diagnostiquer efficacement les arythmies, les troubles de conduction et les syndromes coronariens aigus.