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Des cœurs trop bons pour mourir
En 1961, le Journal of the American Medical Association (JAMA) a publié un article intitulé Hearts too good to die(JAMA, 1961). Au total, 500 cas d’infarctus du myocarde mortels ont été examinés. Les auteurs ont rapporté que 60 à 70 % de tous les cas ne présentaient pas de maladie myocardique ni de syndrome coronarien aigu. En effet, la majorité des victimes étaient en bonne santé et ont été tragiquement tuées par un événement électrique soudain et aléatoire. Voici un extrait de l’article :
[…] Sur dix victimes de ce type, le cœur de six ou sept d’entre elles ne présentait aucune maladie récente des artères coronaires ou du muscle cardiaque. En d’autres termes, le cœur d’aujourd’hui est anatomiquement le même que celui d’hier, si ce n’est qu’une charge électrique s’est développée et a provoqué une fibrillation du cœur. Ce facteur électrique est venu, a tué et a disparu et n’a pas été retrouvé dans le cœur mort. La cause de la mort de ces victimes n’est pas expliquée sur la base d’une anatomie morbide. Cette expérience n’est pas nouvelle pour le pathologiste ou l’interniste. Le fait que nous ne comprenions pas bien ce problème est mis en évidence lorsque le décès survient alors que la victime avait reçu un “certificat de bonne santé” et qu’aucune explication n’avait été donnée […]
Sauver les cœurs qui sont trop bons pour mourir est l’objectif de la réanimation cardiopulmonaire (RCP).
Arrêt cardiaque soudain et décès
L’arrêt cardiaque est le mécanisme de la mort pour la plupart des maladies et des affections, y compris les affections non cardiovasculaires. Un arrêt cardiaque peut être attendu ou inattendu. La cause la plus fréquente d’un arrêt cardiaque est une maladie cardiovasculaire. Les arrêts cardiaques soudains et inattendus sont à l’origine de 50 % des décès dus aux maladies cardiovasculaires. Environ 50 % de ces décès sont la première manifestation d’une maladie cardiovasculaire. En outre, les arrêts cardiaques soudains sont responsables de 50 % de toutes les années de vie perdues en raison de maladies cardiovasculaires(Myerburg et al). L’arrêt cardiaque soudain et inattendu est à l’origine du décès d’environ la moitié des personnes souffrant d’insuffisance cardiaque(Packer et al) et de 30 % des personnes atteintes de diabète(Cavallari et al).
Défis organisationnels liés à l’arrêt cardiaque
La prise en charge optimale de l’arrêt cardiaque soudain nécessite des efforts et des ressources considérables, allant de la formation continue des profanes au sein de la communauté à la mise en place de soins post-réanimation avancés. Étant donné que la majorité des arrêts cardiaques soudains se produisent en dehors des hôpitaux, la chaîne de soins comprend les profanes, les répartiteurs d’urgence, les ambulances, les premiers intervenants (police, pompiers, services de secours), la salle d’urgence, l’unité de soins intensifs (USI), l’unité de soins coronariens (USC), les services réguliers et les établissements de réadaptation. En fonction de la cause de l’arrêt, d’autres unités peuvent être critiques (par exemple, l’unité de traumatologie). Une planification minutieuse et fondée sur des données probantes au niveau sociétal (par exemple, programmes d’éducation à la RCP) et au niveau local (par exemple, protocoles EMS, protocoles hospitaliers, etc.) est nécessaire pour améliorer les résultats des arrêts cardiaques extrahospitaliers (OHCA) et hospitaliers (IHCA).
Commencer ou suspendre la RCP
En cas d’arrêt cardiaque inattendu chez une personne ayant une chance de survie, la réanimation cardiopulmonaire (RCP) doit être commencée. Si l’arrêt cardiaque est une conséquence attendue de l’évolution d’une maladie (par exemple, cancer en phase terminale, insuffisance cardiaque en phase terminale, etc.), la RCP ne doit pas être commencée s’il est évident que la survie est impossible. L’expression ”ne pas tenter la RCP” (DNAR) décrit les circonstances et les conditions dans lesquelles la RCP doit être suspendue afin d’éviter les tentatives futiles ou de soumettre l’individu (et ses proches) à des interventions non souhaitées. Malheureusement, dans les circonstances stressantes qui entourent un arrêt cardiaque soudain, des incertitudes peuvent surgir en ce qui concerne la durée du no-flow, la durée du low-flow, les préférences du patient, les antécédents du patient, et la décision de commencer la RCP est souvent ambiguë. Étant donné que le risque de tentative de RCP est extrêmement faible et les conséquences potentiellement catastrophiques d’une abstention injustifiée, la RCP est souvent pratiquée chez des personnes biologiquement mortes ou chez qui la réanimation ne devrait pas être tentée. Ces tentatives de réanimation sont souvent interrompues prématurément et la mise en œuvre de la réanimation donne plus de temps pour réfléchir. La nécrose myocardique (infarctus du myocarde) se produisant plus tard que l’infarctus cérébral (20 minutes contre 4 minutes), les tentatives de réanimation inutiles peuvent induire une activité électrique cardiaque, malgré une mort biologique manifeste (mort cérébrale). Cette activité cardiaque cesse dans les minutes qui suivent l’arrêt de la ventilation.
Le temps est un neurone
On ne saurait trop insister sur l’importance du temps en cas d’arrêt cardiaque. Une réanimation cardiopulmonaire immédiate est essentielle pour sauver la personne. La réanimation cardiopulmonaire doit être commencée dès que l’on soupçonne un arrêt cardiaque. Les personnes victimes d’un arrêt cardiaque extrahospitalier doivent être transportées immédiatement à l’hôpital et bénéficier d’une réanimation cardiopulmonaire ininterrompue. Le taux de survie en cas d’ACO varie de 3 à 20 % ; les grandes différences régionales s’expliquent par des variations dans les critères de déclenchement de la RCP, des différences dans les critères d’inclusion dans diverses études/registres et l’incertitude due à de petits échantillons dans certains pays. L’âge médian au moment de l’OHCA est de 66 ans et 66 % des cas sont des hommes (Gräsner et al.). Le délai médian de la réanimation cardiopulmonaire est d’une minute en cas d’ACHI, tandis que le délai d’arrivée de l’ambulance ou du SAMU en cas d’ACSO a doublé entre 1990 et 2021, passant de 5 à 11 minutes (Jerkeman et al.).
Arythmies ventriculaires
La tachycardie ventriculaire (TV) est relativement fréquente chez les personnes souffrant d’une maladie cardiaque structurelle (par exemple, insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique, etc.). Bien que la plupart des tachycardies ventriculaires se terminent spontanément, une tachycardie ventriculaire rapide (en particulier chez les personnes souffrant d’un dysfonctionnement du ventricule gauche) peut provoquer une syncope et un collapsus cardiovasculaire. La perfusion coronarienne est alors fortement réduite, ce qui entraîne la progression de la TV vers la fibrillation ventriculaire (FV) et l’arrêt cardiaque. Il est très peu probable que cet état se résorbe spontanément.
La fibrillation ventriculaire paroxystique (FV) peut également survenir dans diverses situations (par exemple, en cas d’insuffisance cardiaque avancée, d’ischémie myocardique aiguë, etc.). Bien que quelques secondes de FV puissent être asymptomatiques, le risque d’arrêt cardiaque est très élevé et il est très peu probable que la FV entraînant un arrêt cardiaque se résorbe spontanément.
La mort (mort biologique) survient dans les minutes (5-6 minutes) qui suivent l’arrêt cardiaque si la réanimation cardiopulmonaire n’est pas immédiatement mise en œuvre. Une RCP immédiate et efficace peut générer 20 à 25 % du débit cardiaque normal, ce qui est suffisant pour retarder les lésions cérébrales fatales de plusieurs minutes jusqu’à ce que la réanimation soit possible.
Nouvelles thérapies : ECMO
L’ECMO peut potentiellement sauver la vie d’un sous-groupe de patients très sélectionnés. Les alarmes ECMO sont activées par des protocoles préhospitaliers ou hospitaliers. Plusieurs critères d’ECMO légèrement différents ont été proposés et évalués ; ils diffèrent légèrement en ce qui concerne les limites d’âge, la durée d’absence de débit, la durée de faible débit, le rythme initial, le délai de canulation de l’ECMO, etc. Les principes fondamentaux sont toutefois de savoir si l’état est potentiellement réversible et si le pronostic à long terme est bon. L’objectif de l’ECMO est de laisser le temps aux mesures définitives de prendre effet ou d’être mises en œuvre. La base scientifique de l’utilisation de l’ECMO en cas d’arrêt cardiaque est ambiguë (Suverein et al.). Environ 20 % des patients recevant une ECMO survivent à un arrêt cardiaque extrahospitalier (Nolan et al.).
Formation continue et préparation
Tous les professionnels et les systèmes de santé qui prennent en charge des patients ayant subi un arrêt cardiaque doivent suivre une formation continue à la réanimation cardiopulmonaire et à l’évaluation des protocoles et des performances en matière d’arrêt cardiaque. Les performances doivent être évaluées à l’aide de mesures validées, telles que la survie à 30 jours, les performances cérébrales des survivants, la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital, le délai de mise en œuvre de la RCP, le délai d’arrivée du SAMU et le délai de la première défibrillation.
Références
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