Des cœurs trop bons pour mourir
En 1961, le Journal of the American Medical Association (JAMA) a publié un article fondateur intitulé Hearts too good to die (JAMA, 1961), posant les bases de la réanimation moderne. Au total, 500 cas d’infarctus du myocarde mortels ont été examinés post-mortem. Les auteurs ont rapporté que 60 à 70 % de tous les cas ne présentaient pas de destruction massive du myocarde ni de signes anatomopathologiques irréversibles incompatibles avec la vie. En effet, la majorité des victimes étaient structurellement assez saines et ont été tragiquement tuées par un événement électrique soudain, transitoire et aléatoire. Ce concept a révolutionné la cardiologie en distinguant la mort « électrique » (potentiellement réversible) de la mort « mécanique » (défaillance de pompe irréversible). Voici un extrait adapté de l’article :
[…] Sur dix victimes de ce type, le cœur de six ou sept d’entre elles ne présentait aucune maladie récente occlusive des artères coronaires ou de destruction étendue du muscle cardiaque. En d’autres termes, le cœur d’aujourd’hui est anatomiquement le même que celui d’hier, si ce n’est qu’une instabilité électrique s’est développée et a provoqué une fibrillation du cœur. Ce facteur électrique est venu, a tué et a disparu, et n’a pas été retrouvé lors de l’autopsie. La cause de la mort de ces victimes ne s’explique pas sur la base d’une anatomopathologie lésionnelle majeure. Cette expérience n’est pas nouvelle pour le pathologiste ou l’interniste. Le fait que nous ne comprenions pas bien ce problème est mis en évidence lorsque le décès survient alors que la victime avait reçu un “certificat de bonne santé” et qu’aucune explication structurelle n’avait été donnée […]
Sauver les cœurs qui sont « trop bons pour mourir » est l’objectif fondamental de la réanimation cardiopulmonaire (RCP) et de la défibrillation précoce.
Arrêt cardiaque soudain et décès
L’arrêt cardiaque est le mécanisme final de la mort pour la plupart des maladies et des affections, y compris les affections non cardiovasculaires (hypoxie, troubles métaboliques, traumatismes). Un arrêt cardiaque peut être attendu (fin de vie) ou inattendu. La cause la plus fréquente d’un arrêt cardiaque soudain reste la maladie cardiovasculaire, et plus spécifiquement la maladie coronarienne. Les arrêts cardiaques soudains et inattendus sont à l’origine de 50 % des décès dus aux maladies cardiovasculaires, soulignant l’importance d’une stratification du risque en amont.
Environ 50 % de ces décès sont la première manifestation inaugurale d’une maladie cardiovasculaire, souvent chez des sujets asymptomatiques. En outre, les arrêts cardiaques soudains sont responsables de 50 % de toutes les années de vie perdues en raison de maladies cardiovasculaires(Myerburg et al). L’arrêt cardiaque soudain et inattendu est à l’origine du décès d’environ la moitié des personnes souffrant d’insuffisance cardiaque(Packer et al) et de 30 % des personnes atteintes de diabète(Cavallari et al), ce qui impose une vigilance accrue et un dépistage des arythmies chez ces populations à risque.
Défis organisationnels liés à l’arrêt cardiaque
La prise en charge optimale de l’arrêt cardiaque soudain nécessite des efforts et des ressources considérables, s’articulant autour du concept de la « Chaîne de Survie ». Celle-ci va de la formation continue des profanes au sein de la communauté (reconnaissance et alerte) à la mise en place de soins post-réanimation avancés. Étant donné que la majorité des arrêts cardiaques soudains se produisent en dehors des hôpitaux (environ 70 % à domicile), la chaîne de soins comprend les profanes (témoins), les répartiteurs d’urgence (régulation médicale), les ambulances (BLS/ALS), les premiers intervenants (police, pompiers, services de secours), la salle d’urgence ou de déchocage, l’unité de soins intensifs (USI) et l’unité de soins coronariens (USC) pour la prise en charge étiologique (coronarographie).
La continuité des soins est vitale : une RCP de haute qualité ne doit pas être interrompue. En fonction de la cause de l’arrêt, d’autres unités peuvent être critiques (par exemple, l’unité de traumatologie ou de chirurgie cardiaque). Une planification minutieuse et fondée sur des données probantes au niveau sociétal (par exemple, programmes d’éducation à la RCP, déploiement des défibrillateurs automatisés externes – DAE) et au niveau local (par exemple, protocoles EMS, protocoles hospitaliers de « Code Bleu », etc.) est nécessaire pour améliorer les résultats des arrêts cardiaques extrahospitaliers (OHCA) et hospitaliers (IHCA).
Commencer ou suspendre la RCP
En cas d’arrêt cardiaque inattendu chez une personne ayant une chance de survie, la réanimation cardiopulmonaire (RCP) doit être commencée immédiatement. Si l’arrêt cardiaque est une conséquence attendue de l’évolution naturelle d’une maladie incurable (par exemple, cancer en phase terminale, insuffisance cardiaque réfractaire en phase terminale, etc.), la RCP ne doit pas être commencée s’il est cliniquement évident ou documenté que la survie est impossible ou contraire aux directives anticipées du patient. L’expression ”ne pas tenter la RCP” (DNAR – Do Not Attempt Resuscitation) décrit les circonstances et les conditions dans lesquelles la RCP doit être suspendue ou non initiée afin d’éviter l’obstination déraisonnable (futilité médicale) ou de soumettre l’individu et ses proches à des interventions traumatisantes et non souhaitées.
Malheureusement, dans les circonstances stressantes et chaotiques qui entourent un arrêt cardiaque soudain, des incertitudes peuvent surgir en ce qui concerne la durée du no-flow (absence de flux sanguin avant la RCP), la durée du low-flow (débit généré par la RCP), les préférences du patient et ses antécédents médicaux précis. Par conséquent, la décision de commencer la RCP est souvent prise par défaut. Étant donné que le risque de tenter une RCP est faible comparé aux conséquences potentiellement catastrophiques d’une abstention injustifiée (perte d’une vie sauvable), la RCP est souvent pratiquée initialement chez des personnes biologiquement mortes ou chez qui la réanimation ne devrait pas être tentée, jusqu’à l’obtention de plus d’informations.
Ces tentatives de réanimation sont souvent interrompues lorsque les critères de futilité sont réunis (asystolie persistante, absence de causes réversibles, durée prolongée). La nécrose myocardique (infarctus du myocarde) se produisant plus tardivement que l’infarctus cérébral (lésions irréversibles après 20 minutes pour le cœur contre 4-5 minutes pour le cerveau), les tentatives de réanimation prolongées peuvent parfois induire une activité électrique cardiaque transitoire, malgré une mort biologique cérébrale manifeste. Cette activité cardiaque cesse généralement rapidement après l’arrêt de la ventilation et du soutien hémodynamique.
Le temps est un neurone : Physiopathologie de l’ischémie
On ne saurait trop insister sur l’importance du facteur temps en cas d’arrêt cardiaque. Une réanimation cardiopulmonaire immédiate est essentielle pour préserver la viabilité cérébrale et myocardique. Physiopathologiquement, l’arrêt cardiaque évolue en trois phases : la phase électrique (0-4 min), où la défibrillation est le plus efficace ; la phase circulatoire (4-10 min), où la génération de pression de perfusion par la RCP est cruciale avant la défibrillation ; et la phase métabolique (> 10 min), où les lésions d’ischémie-reperfusion deviennent majeures.
La réanimation cardiopulmonaire doit être commencée dès que l’on soupçonne un arrêt cardiaque (absence de réponse et respiration anormale). Les personnes victimes d’un arrêt cardiaque extrahospitalier doivent être prises en charge sur place pour une stabilisation ou transportées (selon les protocoles locaux) tout en bénéficiant d’une réanimation cardiopulmonaire ininterrompue. Le taux de survie en cas d’OHCA (Out-of-Hospital Cardiac Arrest) varie considérablement, de 3 à 20 % ; les grandes différences régionales s’expliquent par des variations dans la chaîne de survie, les critères de déclenchement de la RCP, et l’incertitude statistique due à de petits échantillons dans certains pays.
L’âge médian au moment de l’OHCA est de 66 ans et 66 % des cas sont des hommes (Gräsner et al.). Le délai médian de mise en route de la réanimation cardiopulmonaire par les témoins est critique ; il est d’une minute en cas d’IHCA (Intra-Hospital Cardiac Arrest). Malheureusement, le délai d’arrivée de l’ambulance ou du SAMU en cas d’OHCA s’est allongé dans de nombreuses régions, doublant par exemple entre 1990 et 2021, passant de 5 à 11 minutes (Jerkeman et al.), rendant le rôle des premiers témoins et des « first responders » (citoyens sauveteurs) encore plus vital.
Arythmies ventriculaires
Les troubles du rythme ventriculaire sont au cœur de la problématique de la mort subite. La tachycardie ventriculaire (TV) est relativement fréquente chez les personnes souffrant d’une maladie cardiaque structurelle (par exemple, cicatrice d’infarctus, cardiomyopathie dilatée ou hypertrophique). Bien que certaines tachycardies ventriculaires soient tolérées hémodynamiquement ou se terminent spontanément, une tachycardie ventriculaire rapide (en particulier chez les personnes souffrant d’un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche) induit rapidement une chute du débit cardiaque, une syncope et un collapsus cardiovasculaire.
La perfusion coronarienne, qui dépend de la pression diastolique aortique, est alors fortement réduite, aggravant l’ischémie myocardique. Ce cercle vicieux entraîne la dégénérescence de la TV, organisée électriquement, vers la fibrillation ventriculaire (FV), un chaos électrique complet, puis l’asystolie. Il est très peu probable que cet état de FV se résorbe spontanément sans défibrillation externe.
La fibrillation ventriculaire primaire peut également survenir d’emblée, notamment lors d’un syndrome coronarien aigu (ischémie aiguë) ou dans le cadre de canalopathies (syndrome du QT long, Brugada). Bien que quelques secondes de FV puissent être asymptomatiques, le risque d’arrêt cardiaque est immédiat. La mort (mort biologique) survient dans les minutes (5-6 minutes) qui suivent l’arrêt circulatoire si la réanimation cardiopulmonaire n’est pas immédiatement mise en œuvre pour suppléer la pompe cardiaque. Une RCP immédiate et efficace peut générer 20 à 25 % du débit cardiaque normal, ce qui est insuffisant pour maintenir une conscience, mais suffisant pour retarder les lésions cérébrales fatales de plusieurs minutes jusqu’à ce que la défibrillation ou une thérapie avancée soit possible.
Causes réversibles et diagnostic étiologique
Au cours de la réanimation, le médecin doit systématiquement rechercher et traiter les causes réversibles de l’arrêt cardiaque, classiquement mémorisées sous les acronymes 4H et 4T. Les « 4H » comprennent l’Hypoxie, l’Hypovolémie, l’Hyperkaliémie (et autres troubles métaboliques) et l’Hypothermie. Les « 4T » désignent la Thrombose (coronaire ou pulmonaire), le pneumothorax sous Tension, la Tamponnade cardiaque et les Toxines (intoxications médicamenteuses ou autres).
L’identification précoce de ces causes est cruciale car elle guide les interventions spécifiques immédiates (ex: thrombolyse, drainage thoracique, remplissage vasculaire, correction électrolytique) qui peuvent permettre le retour à une circulation spontanée (ROSC) là où la seule RCP échouerait.
Nouvelles thérapies : ECPR (ECMO)
La réanimation cardio-pulmonaire extracorporelle (ECPR), utilisant l’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) veino-artérielle, peut potentiellement sauver la vie d’un sous-groupe de patients très sélectionnés présentant un arrêt cardiaque réfractaire aux mesures conventionnelles (RCP et défibrillation). Les alarmes ECMO sont activées par des protocoles préhospitaliers ou hospitaliers stricts.
Plusieurs critères d’inclusion pour l’ECPR, légèrement différents selon les centres, ont été proposés et évalués. Ils partagent généralement des exigences communes : un âge physiologique limite (souvent < 70 ans), un arrêt cardiaque devant témoins, une mise en route immédiate de la RCP (no-flow < 5 min), et un rythme initial choquable (FV/TV), témoignant d’une meilleure viabilité myocardique. L’objectif de l’ECMO est de restaurer la perfusion des organes vitaux pour laisser le temps aux mesures définitives (comme une angioplastie coronaire pour traiter une occlusion aiguë) de prendre effet.
La base scientifique de l’utilisation de l’ECMO en cas d’arrêt cardiaque reste débattue et les résultats des essais randomisés récents sont parfois contradictoires ou dépendants du contexte local (Suverein et al., Richardson et al.). Néanmoins, environ 20 % à 30% des patients sélectionnés recevant une ECPR survivent à un arrêt cardiaque extrahospitalier avec un bon pronostic neurologique, un résultat inespéré avec la RCP conventionnelle seule (Nolan et al.).
Soins post-réanimation
Le retour d’une circulation spontanée (ROSC) ne marque pas la fin du traitement, mais le début d’une phase critique de soins intensifs. Le « syndrome post-arrêt cardiaque » associe des lésions cérébrales post-anoxiques, une dysfonction myocardique post-arrêt et une réponse inflammatoire systémique d’ischémie-reperfusion.
La prise en charge moderne inclut le contrôle ciblé de la température (TTM) pour prévenir l’hyperthermie neurotoxique, la stabilisation hémodynamique, la ventilation protectrice et le traitement causal urgent (notamment la coronarographie immédiate en cas de suspicion d’infarctus ou d’instabilité électrique). Le pronostic neurologique est évalué de manière multimodale (examen clinique, EEG, imagerie, biomarqueurs) généralement après 72 heures de stabilité, afin d’éviter un pessimisme précoce injustifié.
Formation continue et préparation
Tous les professionnels et les systèmes de santé qui prennent en charge des patients ayant subi un arrêt cardiaque doivent suivre une formation continue rigoureuse à la réanimation cardiopulmonaire (ALS/ACLS) et participer à l’évaluation régulière des protocoles. Les performances des systèmes de soins doivent être évaluées à l’aide de registres et de mesures validées, telles que la survie à 30 jours, les performances cérébrales des survivants (score CPC), la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital, le délai de mise en œuvre de la RCP, le délai d’arrivée du SAMU et le délai de la première défibrillation. C’est par l’analyse de ces données que la chaîne de survie peut être continuellement améliorée.
Références
Rawshani A, Herlitz J. Rapport annuel du registre suédois de réanimation cardiopulmonaire (SCRR).
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