Interprétation des images de perfusion myocardique (SPECT, PET)

L’interprétation des images SPECT de perfusion myocardique implique une comparaison systématique des images de repos et de stress pour évaluer l’ischémie myocardique et l’infarctus. Les principales étapes de ce processus sont décrites ci-dessous.

Acquisition et évaluation des images

• Imagerie d’effort : Initialement réalisée à l’aide d’exercices ou d’agents pharmacologiques pour augmenter la demande en oxygène du myocarde (ou simuler une demande accrue à l’aide d’agents vasodilatateurs). Un radiotraceur est administré au moment du pic de stress afin de déterminer la distribution du flux sanguin dans ces conditions. Si les résultats de l’imagerie d’effort sont tout à fait normaux, il n’est peut-être pas nécessaire de poursuivre l’imagerie.
• Imagerie de repos : Réalisée après un intervalle prédéfini pour permettre l’élimination du radiotraceur ou avec un radiotraceur différent pour capturer le flux sanguin myocardique dans des conditions de base.
• Analyse des images brutes : Les images brutes sont examinées pour identifier les artefacts potentiels, l’activité extracardiaque du traceur, et évaluer la qualité de l’image et les mouvements du patient.
• Alignement : Veillez à l’alignement correct des images de repos et de stress afin de comparer avec précision les régions myocardiques correspondantes, car un mauvais alignement peut conduire à une interprétation incorrecte des différences de perfusion.

Évaluation de la perfusion

L’évaluation des régions myocardiques en imagerie de perfusion myocardique (IPM) repose sur des principes similaires à ceux utilisés en échocardiographie. Le modèle à 17 segments du ventricule gauche sert de cadre standardisé pour identifier et localiser les zones d’ischémie ou d’infarctus. Cette segmentation facilite l’établissement de rapports précis et garantit une communication cohérente des résultats entre les cliniciens. Les défauts de perfusion sont classés en fonction de leur taille :

• Petits défauts : <10 % du myocarde ventriculaire gauche.
• Défauts moyens : 10 à 20 % du myocarde.
• Défauts importants : >20 % du myocarde.

Les anomalies de perfusion sont classées en fonction de l’intensité de la captation du traceur et des modifications myocardiques associées :

• Défauts légers : Caractérisés par une diminution du nombre de traceurs tout en conservant une épaisseur de paroi normale, ce qui indique souvent une ischémie légère ou précoce.
• Défauts modérés : Associés à un amincissement de la paroi, suggérant un niveau d’ischémie plus avancé ou une cicatrisation partielle.
• Défauts graves : Définis par l’absence de captation du traceur, avec une intensité de signal comparable à l’activité de fond, représentant typiquement un tissu infarci ou un myocarde non viable.

Modèles de perfusion et réversibilité

Les schémas de perfusion sont systématiquement analysés en comparant la captation du traceur dans toutes les régions du myocarde. Les zones de perfusion réduite, qui se manifestent par une absorption moins intense ou absente, sont identifiées et classées. Un aspect essentiel de cette évaluation est la détermination de la réversibilité, qui implique de comparer les images d’effort et de repos pour faire la distinction entre :

• Les défauts réversibles : Indiquant une ischémie, où la perfusion réduite pendant l’effort se normalise au repos.
• Défauts irréversibles : Suggérant un infarctus ou un tissu cicatriciel, où la perfusion reste réduite dans les deux conditions.
• Redistribution inversée : Un schéma moins courant où les défauts apparaissent plus graves au repos qu’à l’effort, ce qui peut indiquer un dysfonctionnement microvasculaire ou d’autres pathologies.

Le logiciel permet une analyse régionale détaillée de la perfusion myocardique, mettant en évidence les segments spécifiques du ventricule gauche qui présentent des anomalies. Ces outils comparent les données de perfusion à des bases de données de référence basées sur la population, souvent ajustées en fonction du sexe et de l’âge, afin d’identifier les écarts par rapport aux valeurs normales. Cela améliore la capacité à détecter les défauts de perfusion subtils et à différencier les schémas normaux des schémas anormaux.

Redistribution inverse (RR)

La redistribution inverse (RR) dans l’imagerie de perfusion myocardique SPECT est un phénomène inhabituel dans lequel un défaut de perfusion devient évident ou s’aggrave dans les images de repos par rapport aux images de stress. Ce schéma contraste avec l’attente typique de l’imagerie de perfusion myocardique, où les défauts sont plus prononcés pendant l’effort.

La RR se caractérise par une perfusion normale ou proche de la normale observée pendant l’effort, suivie par l’apparition d’un défaut de perfusion sur les images de repos. Elle a été documentée avec les traceurs thallium-201 et technétium-99m (sestamibi et tétrofosmine). Environ 5 % de toutes les études SPECT présentent une RR, avec une prévalence plus élevée lors de l’utilisation de traceurs au thallium(Kashefi et al.).

Le phénomène est le plus souvent observé dans les régions alimentées par l’artère coronaire droite (ACD). Notamment, la RR survient souvent chez des patients dont les artères coronaires épicardiques sont normales, ce qui suggère une association possible avec un dysfonctionnement microvasculaire. La signification pronostique de la redistribution inverse justifie des recherches supplémentaires, bien qu’elle soit considérée comme un marqueur pronostique défavorable(Swinkels et al.).

Imagerie fonctionnelle de la fonction ventriculaire gauche

L’imagerie de la perfusion myocardique par ECG ajoute une couche importante d’informations en permettant l’évaluation simultanée de la fonction ventriculaire gauche. Cela inclut l’évaluation du mouvement et de l’épaississement de la paroi en plus de la perfusion, ce qui peut aider à différencier les tissus myocardiques viables et non viables. Des paramètres tels que la fraction d’éjection, le volume en fin de diastole et le volume en fin de systole peuvent être quantifiés. Les mesures SPECT du volume du ventricule gauche et de la fraction d’éjection (FE) présentent une forte corrélation avec les mesures de l’IRM cardiaque. Toutefois, la SPECT a tendance à sous-estimer les volumes du ventricule gauche par rapport à l’IRM, en particulier chez les patients dont les ventricules sont dilatés(van Derwall et al.).

Variantes normales et artefacts

Il est important de distinguer les véritables anomalies de perfusion des variantes normales ou des artefacts. Les variantes normales courantes sont les suivantes :

• L’amincissement apical : Il s’agit d’un défaut de perfusion fixe dans la paroi inférieure apicale ou le septum avec un mouvement normal de la paroi, souvent observé à la fois en imagerie SPECT et PET.
• Défaut de perfusion latéral basal : Il s’agit d’un défaut fixe dans la paroi latérale basale, en particulier sur la TEP/CT au ^13N-ammoniac, avec un mouvement normal de la paroi. Il peut s’agir d’un résultat normal.
• Atténuation mammaire et diaphragmatique : L’atténuation du tissu mammaire ou diaphragmatique peut entraîner des défauts de perfusion fixes dans les parois antérieures ou inférieures, respectivement. Ces artefacts peuvent souvent être différenciés en répétant l’imagerie en position couchée ou en utilisant des méthodes de correction de l’atténuation.

Caractéristiques à haut risque des images de perfusion

L’IPM fournit des informations pronostiques significatives basées sur la présence de caractéristiques à haut risque. D’après le tableau 18.4, les caractéristiques à haut risque de l’IPM sont les suivantes :

« 

• Défauts de perfusion importants : De grands défauts de perfusion fixes et/ou réversibles, uniques ou multiterritoriaux, impliquant plus de 15 % de la masse du ventricule gauche (VG), suggèrent une maladie coronarienne étendue.
• Dilatation ischémique transitoire (DIT) : Une augmentation apparente de la taille de la cavité du ventricule gauche pendant l’effort par rapport au repos indique une ischémie sous-endocardique étendue et est un marqueur d’une maladie multivaisseaux ou de l’artère principale gauche.
• Stupéfaction myocardique induite par le stress : Une chute de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) après l’effort suggère une ischémie significative et est considérée comme un résultat à haut risque.
• Augmentation de la captation pulmonaire ou ventriculaire droite du traceur : Cela indique des pressions de remplissage du ventricule gauche élevées pendant l’effort, reflétant un risque accru.

Dilatation ischémique transitoire

La dilatation ischémique transitoire (DIT) est une augmentation apparente de la taille de la cavité ventriculaire gauche à l’effort par rapport au repos. La DIT est considérée comme un marqueur d’une maladie coronarienne sévère, souvent multivaisseaux, et est associée à un risque élevé d’événements cardiaques indésirables. La DIT peut également être un artefact chez les patients présentant une atténuation importante, tels que ceux souffrant d’obésité.

Augmentation de la captation pulmonaire

L’augmentation de la captation pulmonaire du radiotraceur pendant l’effort est un autre marqueur à haut risque indiquant des pressions de remplissage du ventricule gauche élevées et une ischémie sévère. Elle reflète une altération de la fonction du ventricule gauche et est en corrélation avec une coronaropathie étendue, y compris une maladie du vaisseau principal gauche ou une maladie multivasculaire. L’augmentation de la captation pulmonaire est souvent associée à une dilatation ischémique transitoire et à d’autres marqueurs de mauvais pronostic.

Interprétation des images