Interprétation de l’ECG après une ROC (reprise de la circulation spontanée)

Un ECG standard à 12 dérivations doit être enregistré le plus rapidement possible, idéalement dans les 10 minutes, chez tous les patients après le retour de la circulation spontanée (ROSC). L’objectif primordial d’un ECG à 12 dérivations dans ce contexte est de détecter une occlusion coronaire aiguë, se manifestant typiquement par un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI). Conformément aux recommandations internationales (ESC/AHA), les patients réanimés présentant un sus-décalage du segment ST persistent doivent subir une coronarographie urgente en vue d’une intervention coronarienne percutanée (ICP) primaire, quel que soit leur état de conscience (comateux ou éveillé).

Prévalence et physiopathologie sous-jacente

La maladie coronarienne est l’étiologie la plus fréquente des arrêts cardiaques extra-hospitaliers, retrouvée chez près de 70 % des patients. Parmi ceux présentant un sus-décalage du segment ST post-ROSC, une lésion coronaire aiguë thrombotique est identifiée dans plus de 80 % des cas. Cependant, même en l’absence de sus-décalage du segment ST, une lésion coronaire instable peut être présente chez environ 25 à 50 % des patients, ce qui rend la stratification du risque cruciale.

Gestion des patients sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI)

La stratégie de prise en charge est plus complexe pour les patients ne présentant pas de critères électriques de STEMI. Les essais randomisés récents, notamment COACT, PEARL et TOMAHAWK, ont étudié des patients avec ROSC après un arrêt cardiaque extra-hospitalier qui ne présentaient pas de sus-décalage du segment ST (absence de STEMI). Ces patients ont été randomisés pour subir soit une angiographie urgente (immédiate), soit une stratégie différée (angiographie réalisée après récupération neurologique ou sur critères cliniques).

Ces essais n’ont pas montré de bénéfice de l’angiographie urgente systématique en termes de survie globale ou de pronostic neurologique à court et moyen terme chez les patients hémodynamiquement stables. Par conséquent, chez le patient stable post-ROSC sans sus-décalage du segment ST, il est recommandé de privilégier d’abord le bilan étiologique (scanner cérébral, thoracique) et la réanimation intensive avant d’envisager une coronarographie.

Le sus-décalage du segment ST dans l’ischémie myocardique transmurale aiguë est abordé en détail dans le chapitre sus-décalage du segment ST dans l’ischémie et diagnostics différentiels, incluant les équivalents STEMI (bloc de branche gauche nouveau ou présumé nouveau avec critères de Sgarbossa).

Défis d’interprétation de l’ECG post-ROSC

L’interprétation de l’ECG dans la phase immédiate post-réanimation est souvent rendue difficile par les perturbations métaboliques et hémodynamiques. En cas d’arrêt cardiaque causé par une occlusion totale aiguë d’une artère coronaire épicardique (c’est-à-dire STEMI), des ondes Q pathologiques peuvent se développer très rapidement, parfois dans les deux heures qui suivent le début de l’infarctus. La présence de ces ondes Q, associée à des troubles de la repolarisation, doit faire suspecter l’ischémie/infarctus comme cause sous-jacente.

Cependant, en cas d’arrêt cardiaque, les modifications non spécifiques du segment ST-T sont très fréquentes et ne signent pas toujours une occlusion coronaire. Elles peuvent résulter de :

• L’acidose métabolique sévère post-anoxique.
• L’administration de fortes doses de catécholamines (adrénaline) durant la réanimation.
• Des troubles électrolytiques (notamment la dyskaliémie).
• Une ischémie sous-endocardique diffuse liée au bas débit (« supply/demand mismatch »).

Les dépressions ST non spécifiques ou les inversions de l’onde T (ondes T négatives) isolées n’affectent pas, en elles-mêmes, la décision de coronarographie immédiate, sauf si elles sont accompagnées d’une instabilité électrique ou hémodynamique.

Indications d’angiographie en l’absence de STEMI

Bien que l’angiographie systématique ne soit pas recommandée chez le patient stable sans STEMI, certaines situations cliniques imposent une approche invasive rapide. La récurrence d’une tachycardie ventriculaire (TV) ou d’une fibrillation ventriculaire (FV) après la réanimation chez un patient présentant un profil de risque coronarien doit conduire à envisager une angiographie précoce. De même, un état de choc cardiogénique persistant ou une instabilité hémodynamique réfractaire chez un patient sans cause extra-cardiaque évidente constitue une indication à l’exploration coronaire urgente, indépendamment de l’absence de sus-décalage du segment ST.