Inotropes et vasopresseurs : Doses, indications, contre-indications et effets

Inotropes et vasopresseurs

Les vasopresseurs sont des agents pharmacologiques puissants qui induisent une vasoconstriction périphérique, augmentant ainsi la résistance vasculaire systémique (RVS) et, par conséquent, la pression artérielle moyenne (PAM). Ils sont essentiels pour maintenir la perfusion des organes vitaux en cas d’hypotension sévère. Les inotropes, quant à eux, agissent directement sur le myocarde pour augmenter la force de contraction cardiaque (contractilité), améliorant ainsi le volume d’éjection systolique et le débit cardiaque.

Il existe plusieurs agents endogènes (comme l’adrénaline et la noradrénaline) et synthétiques (comme la dobutamine ou la phényléphrine) qui sont fréquemment combinés pour obtenir le résultat hémodynamique souhaité. La physiopathologie du choc dicte souvent le choix de l’agent : un choc distributif (septique) nécessite primairement un vasopresseur, tandis qu’un choc cardiogénique nécessite souvent un support inotrope, potentiellement associé à un vasopresseur.

La plupart des agents sympathomimétiques possèdent des effets mixtes, à la fois vasopresseurs et inotropes, dépendant de leur affinité relative pour les récepteurs adrénergiques (alpha et bêta) et de la dose administrée (figure 1). La gestion de ces médicaments nécessite une compréhension approfondie de la pharmacodynamie cardio-circulatoire. Vous trouverez ci-dessous un manuel détaillé des médicaments à utiliser dans l’unité de soins coronariens (USIC), l’unité de soins intensifs ou les urgences. Une surveillance électrocardiographique continue et un monitorage hémodynamique invasif minutieux à l’aide d’un ECG, d’un cathéter veineux central (pour l’administration sécurisée) et d’un cathéter intra-artériel (ligne A pour la mesure de la pression « battement par battement ») sont impératifs pour titrer ces thérapeutiques à marge thérapeutique étroite.

Aperçu des vasopresseurs et des inotropes

Tableau 1. Manuel des médicaments pour les inotropes et les vasopresseurs

Ce tableau résume les propriétés pharmacologiques essentielles. Il est crucial de noter que la réponse individuelle des patients peut varier, notamment en cas d’acidose sévère (« défaut de réponse aux catécholamines ») ou de régulation négative (down-regulation) des récepteurs bêta dans l’insuffisance cardiaque chronique.

Stratégies cliniques et sélection des agents

Le choix de l’agent vasoactif ne doit pas être arbitraire mais guidé par le profil hémodynamique du patient et la pathologie sous-jacente.

• Choc septique et distributif : La noradrénaline est l’agent de premier choix pour corriger la vasoplégie. Si les doses requises sont élevées (> 0.25-0.5 μg/kg/min), l’ajout de vasopressine (0.03-0.04 U/min) est recommandé pour épargner les catécholamines et réduire le risque d’arythmie. L’adrénaline est une alternative de seconde ligne mais augmente le lactate et la consommation d’oxygène.
• Choc cardiogénique :
  • En cas d’hypotension sévère (PAS < 70-80 mmHg), la noradrénaline est privilégiée pour rétablir une pression de perfusion coronaire adéquate. La dobutamine peut être ajoutée dans un second temps.
  • En cas de normotension ou d’hypotension modérée avec signes d’hypoperfusion, la dobutamine est l’inotrope de premier choix.
  • La milrinone est préférée si le patient est sous bêta-bloquants chroniques (mécanisme indépendant des récepteurs bêta) ou en cas d’hypertension pulmonaire significative, à condition que la pression artérielle permette sa vasodilatation.
• Insuffisance ventriculaire droite : Le ventricule droit est très sensible à la postcharge. La milrinone ou la dobutamine sont bénéfiques pour réduire la résistance vasculaire pulmonaire et augmenter la contractilité. La noradrénaline est utilisée pour maintenir la pression de perfusion coronaire du VD (l’aorte doit avoir une pression supérieure à celle du VD systolique).

Physiologie des récepteurs des catécholamines

La compréhension des cibles moléculaires permet d’anticiper les effets cliniques et les interactions médicamenteuses :

• Récepteurs alpha-1 adrénergiques ($\alpha_1$) : Situés principalement au niveau post-synaptique sur les cellules musculaires lisses vasculaires. Leur activation (via la protéine Gq et la voie IP3/DAG) entraîne une augmentation du calcium intracellulaire, provoquant une vasoconstriction intense et une augmentation de la RVS. C’est le mécanisme principal de la noradrénaline et de la phényléphrine.
• Récepteurs adrénergiques bêta-1 ($\beta_1$) : Prédominants dans le myocarde (nœud sinusal, nœud AV et cardiomyocytes). L’excitation (via la protéine Gs et l’adénylate cyclase) augmente l’AMP cyclique (AMPc), ce qui active la protéine kinase A (PKA). Cela entraîne une augmentation de l’influx calcique, augmentant la force contractile (inotropisme positif), la fréquence cardiaque (chronotropisme positif) et la vitesse de conduction (dromotropisme positif).
• Récepteurs adrénergiques bêta-2 ($\beta_2$) : Exprimés dans les cellules musculaires lisses vasculaires (notamment coronaires et musculaires squelettiques) et bronchiques. Leur stimulation entraîne une relaxation musculaire via l’AMPc, causant une vasodilatation et une bronchodilatation. À forte dose, l’adrénaline stimule ces récepteurs, ce qui peut modérer l’augmentation des RVS induite par l’effet alpha.
• Récepteurs dopaminergiques (D1 et D2) :
  • D1 (post-synaptique) : Situés dans les lits vasculaires rénaux, mésentériques, cérébraux et coronaires. Leur activation induit une vasodilatation.
  • D2 (pré-synaptique) : Inhibent la libération de noradrénaline, contribuant aussi à la vasodilatation. Notez que l’effet « protecteur rénal » de la dopamine à faible dose n’a jamais été prouvé cliniquement.

NB : Les variations rapides de la pression artérielle peuvent induire des réponses autonomes réflexes (ex: bradycardie réflexe sous phényléphrine) qui affectent le résultat hémodynamique final. De plus, une acidose sévère (pH < 7.15) peut réduire la sensibilité des récepteurs adrénergiques aux catécholamines.

Surveillance et sécurité d’emploi

L’administration de ces agents est à haut risque et impose des règles strictes :

1. Voie d’administration : L’administration par voie veineuse centrale est la règle d’or pour éviter l’extravasation, qui peut causer une nécrose tissulaire sévère (surtout avec la noradrénaline et la dopamine). En cas d’urgence vitale, une voie périphérique de gros calibre (proximal, ex: pli du coude) peut être utilisée temporairement, mais une voie centrale doit être posée rapidement.
2. Monitorage : Une ligne artérielle (cathéter artériel sanglant) est recommandée pour tout patient sous vasopresseurs à doses significatives ou instables, afin de surveiller la pression artérielle en temps réel et permettre des gazométries itératives.
3. Sevrage : Le sevrage doit être progressif. Un arrêt brutal peut entraîner une hypotension de rebond. On sèvre généralement les vasopresseurs avant les inotropes dans le choc cardiogénique mixte, et la vasopressine avant la noradrénaline dans le choc septique (bien que les pratiques varient).

La dobutamine est une catécholamine synthétique largement utilisée pour les tests d’effort pharmacologiques (échocardiographie de stress) chez les patients incapables de réaliser un exercice physique, en raison de sa capacité à augmenter la demande en oxygène du myocarde et à révéler une ischémie.

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