Indications et contre-indications de l’imagerie de perfusion myocardique

Indications pour l’imagerie de perfusion myocardique

L’imagerie de perfusion myocardique (IPM), réalisée par tomographie par émission de simple photon (SPECT) ou par tomographie par émission de positons (TEP), joue un rôle central dans la prise de décision clinique en cardiologie. Elle permet une évaluation fonctionnelle du flux sanguin myocardique, complémentaire à l’évaluation anatomique.

1. Diagnostic de la maladie coronarienne et évaluation de l’ischémie : L’imagerie de perfusion myocardique peut confirmer ou infirmer une maladie coronarienne hémodynamiquement significative chez les patients présentant des symptômes évocateurs (angor, dyspnée d’effort).
   • L’imagerie SPECT est particulièrement recommandée comme étude initiale chez les patients présentant un risque intermédiaire de maladie coronarienne, ou chez ceux dont l’électrocardiogramme (ECG) de repos est ininterprétable (bloc de branche gauche, stimulation ventriculaire, syndrome de pré-excitation).
   • Chez les patients présentant un risque élevé ou très élevé de maladie coronarienne, la coronarographie invasive reste l’option de première intention pour permettre une revascularisation potentielle immédiate.
   • L’angiographie coronaire par tomographie informatisée (CCTA) est actuellement l’examen de première intention pour les patients présentant un faible risque de maladie coronarienne afin d’exclure l’athérosclérose, tandis que l’IPM est privilégiée pour évaluer la signification fonctionnelle de sténoses connues ou suspectées.
2. Stratification du risque et pronostic : L’imagerie de perfusion myocardique est un outil puissant pour évaluer le risque d’événements cardiaques majeurs (MACE) futurs. Une scintigraphie normale est associée à un taux d’événements cardiaques annuel très faible (< 1 %), offrant une excellente valeur prédictive négative. Elle est également indiquée pour le bilan préopératoire avant une chirurgie non cardiaque à haut risque chez les patients ayant une capacité fonctionnelle médiocre.
3. Évaluation de la viabilité du myocarde : Chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque ischémique et de dysfonction ventriculaire gauche sévère, l’imagerie de perfusion myocardique (notamment via des protocoles au Thallium-201 ou la TEP au FDG) permet de distinguer le myocarde cicatriciel (nécrose) du myocarde hibernant. Cette distinction est cruciale pour déterminer si le tissu dysfonctionnel est viable et pourrait récupérer sa contractilité après une revascularisation.
4. Évaluer le succès de la revascularisation : L’imagerie de perfusion myocardique permet d’évaluer l’efficacité de procédures telles que le pontage aorto-coronarien (PAC) ou l’intervention coronarienne percutanée (ICP), particulièrement en cas de récidive des symptômes ou pour surveiller l’évolution d’une maladie coronarienne résiduelle.

Interprétation et modèles de perfusion

La compréhension des modèles de perfusion est essentielle pour le diagnostic clinique. L’analyse compare les images de stress (effort ou pharmacologique) aux images de repos.

• Ischémie réversible : Présence d’un défaut de perfusion (hypofixation) sur les images de stress qui se normalise ou s’améliore significativement sur les images de repos. Cela indique une sténose coronaire limitant le flux à l’effort mais suffisante au repos.
• Infarctus (défaut fixe) : Un défaut de perfusion identique est observé à la fois au stress et au repos, indiquant une cicatrice myocardique ou une nécrose tissulaire irréversible.
• Ischémie mixte (péri-infarctus) : Un défaut est présent au repos mais s’aggrave lors du stress, suggérant une ischémie résiduelle autour d’une zone de nécrose ancienne.
• Artéfacts d’atténuation : Des fausses images d’hypofixation peuvent survenir dues à l’atténuation par les tissus mous (seins chez la femme, diaphragme chez l’homme), nécessitant une analyse minutieuse (souvent corrigée par scanner de repérage ou analyse du mouvement pariétal).

Contre-indications de l’imagerie de perfusion myocardique

La sécurité du patient est primordiale lors de la réalisation d’un test d’effort, qu’il soit physique ou pharmacologique. L’épreuve d’effort est contre-indiquée chez les patients dont l’état hémodynamique est instable ou qui présentent des pathologies cardiaques aiguës non stabilisées. Les agents de stress pharmacologiques, utilisés lorsque le patient est incapable d’atteindre la fréquence cardiaque cible (ex: arthrite, amputation, mauvaise condition physique), présentent des contre-indications spécifiques liées à leur mécanisme d’action :

• Vasodilatateurs (Adénosine, dipyridamole, régadénoson) : Ces agents agissent sur les récepteurs de l’adénosine pour provoquer une hyperhémie coronaire. Ils doivent être évités chez les patients présentant un bronchospasme actif (asthme sévère, MPOC exacerbée), une hypotension sévère ou un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) de 2ème ou 3ème degré sans stimulateur cardiaque.
  • Note clinique : Le régadénoson, agoniste sélectif des récepteurs A2A, est souvent mieux toléré sur le plan bronchique que l’adénosine ou le dipyridamole, mais la prudence reste de mise.
  • La caféine et les autres méthylxanthines (théophylline), qui antagonisent les récepteurs de l’adénosine, doivent être impérativement évitées au moins 12 à 24 heures avant le test pour éviter les faux négatifs.
• Agents inotropes/chronotropes (Dobutamine) : Utilisée comme alternative aux vasodilatateurs, la dobutamine augmente la demande en oxygène du myocarde. Elle est contre-indiquée chez les patients souffrant d’hypertension sévère non contrôlée, d’angor instable, d’obstruction dynamique à l’éjection du ventricule gauche et d’arythmies ventriculaires significatives ou d’antécédents de tachycardie ventriculaire.

Contre-indications absolues

La présence de l’une de ces conditions interdit formellement la réalisation du test de stress, car le risque de complications cardiaques majeures (décès, infarctus, fibrillation ventriculaire) l’emporte sur le bénéfice diagnostique.

• Infarctus aigu du myocarde (IM) dans les 48 heures (risque d’extension de la nécrose ou de rupture myocardique)
• Angor instable permanent ou à haut risque (symptômes au repos dans les dernières 48h)
• Arythmie cardiaque non contrôlée avec compromis hémodynamique (hypotension, signes d’insuffisance cardiaque)
• Endocardite infectieuse active
• Sténose aortique sévère symptomatique (risque de syncope ou d’arrêt cardiaque par chute du débit)
• Insuffisance cardiaque décompensée aiguë
• Embolie pulmonaire aiguë, infarctus pulmonaire ou thrombose veineuse profonde (risque de migration du thrombus)
• Myocardite ou péricardite aiguës
• Dissection aortique aiguë suspectée ou confirmée
• Handicap physique ou incapacité cognitive empêchant la réalisation d’un examen sûr et adéquat (pour l’effort physique uniquement)

Contre-indications relatives

Dans ces situations, le test peut être envisagé si le bénéfice clinique est jugé supérieur au risque, mais il doit être réalisé avec une prudence extrême, souvent sous la supervision directe d’un médecin cardiologue expérimenté et avec des protocoles adaptés (ex: stress pharmacologique plutôt que physique, ou test d’effort sous-maximal).

• Sténose obstructive connue de l’artère coronaire principale gauche (tronc commun)
• Sténose aortique modérée à sévère dont la relation avec les symptômes est incertaine
• Tachyarythmie avec fréquence ventriculaire incontrôlée
• Bloc cardiaque avancé ou complet acquis (pour l’adénosine/dipyridamole)
• Cardiomyopathie hypertrophique obstructive avec gradient sévère au repos
• Accident vasculaire cérébral récent ou accident ischémique transitoire
• Déficience mentale avec capacité de coopération limitée
• Hypertension de repos sévère avec pression artérielle systolique > 200 mmHg ou diastolique > 110 mmHg (doit être traitée avant le test)
• Conditions médicales non corrigées, telles qu’une anémie significative, un déséquilibre électrolytique important (hypokaliémie, hypomagnésémie) et une hyperthyroïdie
• Pression artérielle systolique < 90 mmHg, avec un risque accru d'hypotension chez les patients présentant un dysfonctionnement autonome, une hypovolémie ou une maladie coronarienne ou valvulaire grave
• Utilisation récente (< 48 heures) de dipyridamole ou de médicaments contenant du dipyridamole (risque d’effet cumulatif ou réfractaire)
• Ingestion d’aliments ou de boissons contenant de la caféine (café, thé, cola, chocolat) dans les 12 à 24 heures précédant le test, compromettant l’efficacité des vasodilatateurs.