Fonction contractile régionale du myocarde : Anomalies du mouvement de la paroi

Évaluation échocardiographique de la fonction contractile régionale

La fonction ventriculaire systolique est l’un des meilleurs prédicteurs de la mortalité totale et cardiovasculaire. Les chapitres précédents ont abordé plusieurs méthodes d’évaluation de la fonction ventriculaire globale et régionale. L’évaluation du mouvement de la paroi régionale fait partie intégrante de pratiquement tous les examens échocardiographiques. Le mouvement de la paroi est évalué dans chaque segment du ventricule gauche (figure 1 ; voir Segments du ventricule gauche). Les anomalies régionales du mouvement de la paroi sont définies comme des anomalies régionales de la fonction contractile. La cardiopathie ischémique est la cause la plus fréquente d’anomalies du mouvement de la paroi. L’évaluation des anomalies du mouvement de la paroi est particulièrement importante dans le cadre d’une maladie coronarienne chronique ou aiguë.

Tous les types d’ischémie – chronique, aiguë ou subaiguë -entraînentdes anomalies régionales de la fonction contractile. Ces anomalies affectent la zone myocardique alimentée par les artères distales par rapport à l’occlusion ou à la sténose. Si l’ischémie persiste pendant 20 minutes, un infarctus du myocarde se produit, entraînant des anomalies permanentes du mouvement de la paroi.

Notez que les termes ” cardiopathie ischémique”, “cardiopathie coronarienne” et ” coronaropathie” sont utilisés de manière interchangeable dans ce texte.

Anomalies du mouvement de la paroi dans la cardiopathie ischémique

Dans le cadre d’une cardiopathie ischémique stable, une plaque d’athérome provoque une ischémie lorsque la demande en oxygène du myocarde dépasse l’apport en oxygène. La manifestation la plus caractéristique de la cardiopathie ischémique est l‘angine de poitrine qui se développe pendant l’activité physique ; la demande en oxygène du myocarde augmente pendant l’activité physique, mais une plaque d’athérome peut empêcher l’apport en oxygène d’augmenter parallèlement à la demande en oxygène. En fonction de plusieurs facteurs – notammentlagravité de la sténose/occlusion, la fonction microvasculaire, l’extraction d’oxygène par le myocarde, la présence d’une circulation collatérale, etc – l’ischémiepeutégalement se développer au repos. En effet, chez les patients atteints de cardiopathie ischémique, la majorité des épisodes ischémiques sont asymptomatiques (voir La cascade ischémique). Les syndromes coronariens aigus surviennent lorsque les plaques d’athérosclérose se rompent ou s’érodent, entraînant une athérothrombose et une occlusion. Cela provoque une ischémie sévère et la grande majorité des patients souffrent d’angine de poitrine.

Ischémie myocardique : Déséquilibre entre l’offre et la demande ou manque d’offre

Dans la pratique clinique, l’ischémie est souvent décrite comme la conséquence d’un déséquilibre entre la demande et l’offre d’oxygène. Selon cette théorie, l’ischémie survient lorsque la demande en oxygène dépasse l’apport en oxygène. Cependant, des études expérimentales et cliniques ont montré que le métabolisme du myocarde, et donc la contractilité, est étroitement lié à l’apport d’oxygène. Le myocarde est capable de réguler à la hausse ou à la baisse le métabolisme (c’est-à-dire la contractilité) en fonction de l’apport en oxygène. Par conséquent, une réduction de l’apport en oxygène n’entraînerait pas d’ischémie, puisque le myocarde s’adapte et réduit son métabolisme pour éviter le développement d’une ischémie. Selon cette théorie, l’ischémie ne se produit qu’en cas de manque absolu d’oxygène(Heusch et al).

Le myocarde ischémique présente des anomalies du mouvement de la paroi

En cas d’ischémie, la contractilité du myocarde est régulée à la baisse ou complètement arrêtée. La zone ischémique présente immédiatement des anomalies du mouvement de la paroi. Ceci est utile en médecine d’urgence car la présence d’anomalies du mouvement de la paroi chez un patient souffrant de douleurs thoraciques suggère fortement que l’ischémie myocardique est la cause sous-jacente des symptômes.

Le degré et l’étendue des anomalies du mouvement de la paroi sont en corrélation avec la gravité et l’étendue de l’ischémie. Dans le cas d’une ischémie modérée, le myocarde devient hypokinétique, ce qui signifie que les segments ischémiques se contractent moins que les segments environnants. Lors d’une ischémie prononcée, le myocarde devient akinétique (les contractions ont cessé). Le myocarde akinétique est également appelé myocarde étourdi. L’étourdissement du myocarde peut se normaliser complètement si l’ischémie est atténuée avant qu’un infarctus ne se produise.

Échocardiographie pour l’évaluation de la mobilité de la paroi

La mobilité régionale de la paroi peut être évaluée à l’aide d’un système de notation mis au point par l’American Society for Echocardiography (ASE). Le ventricule gauche est divisé en 17 segments (figure 1) et la contractilité (mouvement) de chaque segment doit être évaluée à l’aide du système de notation suivant :

Indice de score de mouvement mural (ISMM)

L’indice de score de mouvement mural (ISMM) est calculé en divisant le nombre de points par 17. Si tous les segments se déplacent normalement, le rapport est de 1 (17 divisé par 17). Un IMSM >1,7 est généralement associé à une insuffisance cardiaque.

La cause la plus fréquente d’anomalie régionale du mouvement de la paroi est la cardiopathie ischémique. L’infarctus du myocarde peut provoquer une hypokinésie, une akinésie ou une dyskinésie régionale. La distribution des anomalies du mouvement de la paroi doit correspondre au territoire d’une artère coronaire.

Malheureusement, l’échocardiographie ne peut pas déterminer si les anomalies du mouvement de la paroi sont récentes ou anciennes. Cela signifie que l’échocardiographie ne peut pas différencier une ischémie aiguë d’un infarctus ancien. Toutefois, la morphologie du myocarde peut fournir des indications. Le tissu cicatriciel (c’est-à-dire l’infarctus du myocarde) s’amincit et apparaît plus clair (échogénicité plus élevée) sur l’image échographique. Ainsi, les anomalies du mouvement de la paroi affectant le myocarde plus fin et plus brillant suggèrent que l’infarctus est la cause sous-jacente.

Autres causes d’anomalies régionales du mouvement de la paroi

Bien que l’ischémie myocardique soit la cause la plus fréquente des anomalies du mouvement de la paroi, il existe de nombreuses autres causes, énumérées dans le tableau 1. La plus fréquente d’entre elles est le bloc de branche gauche (BBG).

Si les anomalies du mouvement de la paroi touchent plus d’un territoire artériel, des causes non ischémiques doivent être suspectées (tableau 1). En outre, un épaississement normal du myocarde suggère également des causes non ischémiques.