Évaluation de la fonction diastolique par échocardiographie

Évaluation échocardiographique de la fonction diastolique du ventricule gauche

Les méthodes d’évaluation de la fonction diastolique du ventricule gauche ont considérablement évolué au cours des deux dernières décennies. Les méthodes actuellement recommandées évaluent la fonction auriculaire et ventriculaire gauche, la géométrie et divers paramètres Doppler. Les vitesses du flux sanguin à travers la valve mitrale et la vitesse du plan annulaire mitral sont des évaluations standard. Les vitesses du flux mitral sont mesurées à l’aide du Doppler pulsé. Le Doppler tissulaire est utilisé pour mesurer la vitesse du plan annulaire mitral. L’American Society for Echocardiography (ASE) et l’European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) soulignent que les paramètres suivants sont particulièrement importants pour l’évaluation de la fonction diastolique :

• Le rapport entre l’onde E et l’onde A(rapport E/A). Le rapport E/A est obtenu en mesurant les vitesses d’écoulement à travers la valve mitrale à l’aide d’un Doppler pulsé.
• Estimation de la pression de remplissage du ventricule gauche via e’.
• Mesure du temps de décélération (DT).

La fonction diastolique peut être estimée à partir du rapport E/A, de e’ et du temps de décélération (DT). Ces trois méthodes, ainsi que plusieurs méthodes supplémentaires, vont maintenant être examinées en détail.

Rapport E/A : Débit sanguin à travers la valve mitrale

La vitesse du flux sanguin à travers la valve mitrale est examinée dans la vue apicale à quatre chambres (A4C) à l’aide du Doppler pulsé. Le volume d’échantillonnage (SV) doit être placé entre les extrémités des feuillets (1-3 mm de longueur axiale du SV) et la vitesse de balayage est réglée entre 50 mm/s et 100 mm/s (figure 1). Le gain et le filtre doivent être réduits au minimum afin d’obtenir des images optimales. Le faisceau Doppler pulsé peut être positionné en utilisant le Doppler couleur (pour visualiser la direction du flux) et le Doppler continu (pour localiser les vitesses maximales du flux). Comme l’illustre la figure 1B, l’influx mitral présente 3 phases sur la courbe spectrale : L’onde E, le diastasis et l’onde A.

Vitesse de l’onde E mitrale

L’onde E représente le flux sanguin passif de l’oreillette gauche vers le ventricule gauche. Ce flux est propulsé par le gradient de pression entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche. Ce gradient de pression se développe immédiatement après la fermeture de la valve aortique (qui marque le début de la diastole) et le début du relâchement du ventricule gauche. Le relâchement entraîne une chute rapide de la pression ventriculaire. La pression ventriculaire devient inférieure à la pression auriculaire, ce qui entraîne l’ouverture de la valve mitrale et l’écoulement passif du sang de l’oreillette vers le ventricule. Ainsi, le flux initial (remplissage ventriculaire) est propulsé par le gradient de pression entre l’oreillette et le ventricule.

L’amplitude et la forme de l’onde E reflètent la vitesse et l’évolution du flux. Les principaux facteurs qui déterminent la vitesse et la forme de l’onde E sont les suivants :

• Le gradient de pression entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche.
• Lacompliance du ventricule gauche (c’est-à-dire la capacité du ventricule à se détendre et à s’étirer pendant la diastole).

Normalement, la vitesse maximale de l’onde E se situe entre 0,6 et 0,8 m/s et se produit environ 100 ms après le début de l’onde E.

Temps de décélération (DT)

L’onde E normale présente une accélération rapide (partie ascendante) et une décélération rapide (partie descendante). Le temps de décélération (DT) est l’intervalle de temps entre le pic de l’onde E et sa ligne de base projetée (figure 2). Le temps de décélération de l’onde E se situe normalement entre 150 ms et 240 ms.

Le temps de décélération indique la durée nécessaire à l’égalisation de la différence de pression entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche. Le temps de décélération est prolongé dans des conditions conduisant à une égalisation retardée du gradient de pression. Inversement, le temps de décélération est raccourci si la compliance du ventricule gauche est réduite ou si la pression de l’oreillette gauche est augmentée.

Diastase

La phase qui suit l’onde E est la diastase, pendant laquelle il n’y a pas de flux significatif à travers la valve mitrale. La durée de la diastase est inversement liée à la fréquence cardiaque (la diastase est plus courte lorsque la fréquence cardiaque est élevée et inversement). La diastase peut disparaître à des fréquences cardiaques très élevées.

Vitesse de l’onde A mitrale

L’onde A mitrale reflète le flux sanguin généré par la contraction auriculaire active. La vitesse et la forme de l’onde A sont déterminées par la contractilité auriculaire et la compliance du ventricule gauche. La vitesse maximale de l’onde A est normalement comprise entre 0,2 ms/s et 0,35 m/s.

La vitesse maximale de l’onde A est normalement comprise entre 0,2 ms/s et 0,35 m/s.

Rapport E/A mitral

Le rapport entre l’onde E et l’onde A est le rapport E/A. L’onde E étant normalement plus importante que l’onde A, le rapport doit être >1. Le rapport E/A dépend de l’âge. L’onde E devient plus petite et l’onde A plus grande avec l’âge. Entre 60 et 70 ans, l’onde E et l’onde A présentent des amplitudes similaires. Le temps de décélération et l’IVRT sont également prolongés avec l’âge.

Les conditions qui entraînent une altération de la relaxation ventriculaire – c’est-à-dire une dysfonction diastolique –se traduisent par un rapport E/A réduit. L’altération de la relaxation entraîne une réduction du remplissage passif (c’est-à-dire une onde E plus petite), ce qui laisse à l’oreillette un volume sanguin plus important à éjecter lors de la contraction (c’est-à-dire une onde A plus grande).

La réduction du rapport E/A est une caractéristique de la dysfonction diastolique.

Vitesse de l’anneau mitral avec l’imagerie Doppler tissulaire (IDT)

Les mouvements de l’anneau mitral pendant la systole et la diastole peuvent être étudiés à l’aide du Doppler tissulaire. Pendant la systole, l’anneau mitral se déplace vers l’apex du cœur, et pendant la diastole, il recule. Les excursions annulaires mitrales sont mesurées en vue apicale à quatre chambres (A4C), avec un volume d’échantillon (5-6 mm de longueur axiale) situé à 1 cm sous l’anneau mitral.

Le mouvement diastolique du plan annulaire mitral est particulièrement intéressant. Comme le plan mitral s’éloigne du transducteur à ultrasons pendant la diastole, les vitesses sont négatives. Deux ondes dominantes sont observées pendant la diastole, à savoir e’ et a’. Ces ondes reflètent les mêmes événements que l’onde E et l’onde A, respectivement (figure 3).

Les vitesses annulaires mitrales peuvent être mesurées médialement (c’est-à-dire dans le septum ; figure 3) ou latéralement. La vitesse médiale est normalement inférieure à 8 cm/s et la vitesse latérale inférieure à 10 cm/s. Les jeunes en bonne santé peuvent présenter des vitesses plus élevées. Si les vitesses médiales et latérales sont mesurées, la valeur moyenne est utilisée. La vitesse de balayage doit être comprise entre 50 mm/s et 100 mm/s.

Rapport E/e’ et PAVG

En divisant la vitesse maximale de l’onde E par la vitesse maximale de l’onde e’, on peut estimer la pression de fin de diastole du ventricule gauche (LVEDP). Il s’agit du rapport E/e’, qui est normalement inférieur à 15. Les valeurs supérieures à 15 suggèrent que la PEDG est élevée. La dysfonction diastolique entraîne un rapport E/e’ plus élevé, ce qui s’explique par le fait que la dysfonction diastolique entraîne une altération de la relaxation ventriculaire, et donc une onde e’ plus petite. Inversement, l’onde E a tendance à s’amplifier lorsque la PAVG est élevée.

Actuellement, l’ASE recommande de mesurer le rapport E/e’ à la fois médialement (septal) et latéralement, et de calculer la valeur moyenne. Un rapport E/e’ (valeur moyenne) ≥13 suggère une pression de remplissage ventriculaire élevée (LVEDP). Notez que le rapport E/e’ est moins fiable dans les situations suivantes :

• Individus sains
• Dysfonctionnement du ventricule gauche
• Péricardite constrictive
• Maladie de la valve mitrale(régurgitation de la valve mitrale, sténose de la valve mitrale)
• Chirurgie de la valve mitrale
• Insuffisance cardiaque aiguë
• TraitementCRT
• Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (HOCM)

IVRT (temps de relaxation isovolumétrique)

Le TIV est la période qui s’écoule entre la fermeture de la valve aortique et l’ouverture de la valve mitrale. L’IVRT est mesuré en vue apicale à cinq chambres (A5C), à l’aide d’un Doppler pulsé. Le volume de l’échantillon est placé entre la valve aortique et la valve mitrale, ce qui permet d’enregistrer à la fois la fermeture de la valve aortique et l’ouverture de la valve mitrale. L’IVRT peut être mesurée conformément à la figure 4 ci-dessous.

Débit des veines pulmonaires

Les veines pulmonaires transportent le sang riche en oxygène des poumons vers l’oreillette gauche. Les veines pulmonaires n’ont pas de valves. Le flux dans les veines pulmonaires peut être utilisé comme méthode supplémentaire pour examiner la fonction diastolique. Les veines pulmonaires sont visualisées en vue apicale à quatre chambres (A4C). La veine pulmonaire supérieure droite est souvent la plus facile à visualiser. Les vitesses des veines pulmonaires sont enregistrées à l’aide du Doppler pulsé, avec un volume d’échantillon (3-4 mm de longueur axiale) situé à environ 1 cm dans la veine pulmonaire. La vitesse de balayage doit être comprise entre 50 et 100 mm/s (figure 5).

Pendant la systole, deux ondes positives peuvent être observées, à savoir PVs1 et PVs2. Les PVs1 et PVs2 peuvent être fusionnées, ce qui les rend difficiles à distinguer. Les PVs1 et PVs2 représentent les flux dans l’oreillette gauche pendant la systole. La force à l’origine de la PVs1 est la relaxation auriculaire, qui entraîne une baisse de la pression auriculaire. La PVs2 est due à une augmentation de la pression dans la circulation pulmonaire, provoquée par la contraction du ventricule droit. La PVd se produit pendant la diastole et coïncide avec l’onde E mitrale. Par souci de simplicité, les PVs1 et PVs2 sont désormais appelées PVs.

L’onde finale, PVa (ou PV AR), est négative, ce qui signifie que le flux est inversé (le sang passe de l’oreillette gauche à la veine pulmonaire). Cette inversion du flux est provoquée par la contraction de l’oreillette, qui refoule le sang dans les veines pulmonaires.

La PVs est normalement plus grande que la PVd, ce qui conduit à un rapport PVs/PVd >1. Le dysfonctionnement diastolique entraîne une augmentation de la pression auriculaire, ce qui affecte le remplissage de l’oreillette gauche. Cela entraîne des modifications caractéristiques de la PVs et de la PVd, telles que la PVs devient plus petite et la PVd plus grande, ce qui conduit à un rapport PVs/PVd <1. Il convient également de noter que les jeunes peuvent présenter un rapport PVs/PVd <1 en tant que résultat normal.

Si la compliance du ventricule gauche diminue, l’oreillette rencontrera une plus grande résistance à la contraction auriculaire, ce qui entraînera une augmentation du flux inversé dans la veine pulmonaire. Il en résulte une onde PVa plus importante et plus large. Une vitesse PVa supérieure à >35 cm/s suggère une augmentation de la pression de remplissage en fin de diastole du ventricule gauche. La durée de la PVa devient plus longue que celle de l’onde A mitrale. Si la différence entre la durée de la PVa et celle de l’onde A est >30 ms, la pression de remplissage en fin de diastole est probablement >20 mmHg.

Les vélocités des veines pulmonaires sont difficiles à réaliser et doivent être considérées comme des méthodes complémentaires.

Classification de la dysfonction diastolique

La dysfonction diastolique est classée de 1 à 4.

• Dysfonctiondiastolique degrade 1 (relaxation anormale) – cet état est caractérisé par un rapport E/A <1. Le temps de décélération est prolongé (généralement >240 ms) et le TIVR est >90 ms.
• Dysfonction diastolique de grade 2 (schéma pseudo-normal) – L’influx mitral présente un aspect normal, avec un rapport E/A compris entre 1 et 1,5. Le temps de décélération est compris entre 150 et 200 ms et le TIV > 90 ms.
• Dysfonction diastolique de grade 3 (remplissage restrictif) – Cet état se caractérise par une forte amplitude de l’onde E et une faible amplitude de l’onde A, avec un temps de décélération réduit (< 150 ms). Le rapport E/A est >2 et le temps de décélération IVRT est >70 ms. Le remplissage restrictif est défini comme irréversible ou réversible, selon que le schéma disparaît ou non pendant la manœuvre de Valsalva. Si le tracé se normalise pendant la manœuvre de Valsalva, il est classé comme remplissage restrictif réversible.
• Si un schéma de grade 3 persiste malgré la manœuvre de Valsalva, il est classé comme remplissage restrictif irréversible, ce qui définit également la dysfonction diastolique de grade 4.

Manœuvre de Valsalva et évaluation de la fonction diastolique

La manœuvre de Valsalva peut être effectuée pour évaluer plus précisément la dysfonction diastolique. La manœuvre de Valsalva consiste à tenter d’expirer avec une force modérée contre des voies aériennes fermées, généralement en fermant la bouche et en se pinçant le nez tout en expulsant de l’air comme si l’on gonflait un ballon. Cela entraîne une diminution de la précharge et de la pression auriculaire gauche. Les vitesses maximales de l’onde E et de l’onde A diminuent d’environ 20 %.

La manœuvre de Valsalva est utile car la réduction de la précharge et de la pression auriculaire gauche affecte le rapport E/A d’une manière caractéristique, en fonction du degré de dysfonctionnement diastolique. Les personnes présentant un schéma pseudo-normal (dysfonction diastolique de grade 2) présenteront une dysfonction de grade 1 (relaxation anormale) lorsqu’elles effectueront la manœuvre. Les personnes présentant une dysfonction de grade 3 (remplissage restrictif) peuvent présenter une dysfonction de grade 1 (relaxation anormale) ou de grade 2 (schéma pseudonormal). Si une dysfonction de grade 3 n’est pas affectée par la manœuvre, elle est classée comme dysfonction diastolique de grade 4 (remplissage restrictif irréversible).

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Tableau 1. Méthodes bidimensionnelles et Doppler pour l’évaluation de la fonction diastolique du ventricule gauche (Nagueh et al)

A, remplissage auriculaire ; AR, inversion auriculaire ; BSA, surface corporelle ; CW, onde continue ; D, diastole ; e′, diastole précoce ; E, remplissage précoce ; ECG, électrocardiographie ; IVRT, temps de relaxation isovolumique ; LA, oreillette gauche ; MV, valve mitrale ; PV, veine pulmonaire ; PW, onde pulsée ; S, systole ; TDI, imagerie Doppler tissulaire ; TR, régurgitation tricuspide. Tous les enregistrements Doppler et M-mode sont de préférence acquis à une vitesse de balayage de 100 mm/sec.

Variable	Acquisition	Analyse
Vitesse maximale de l’onde E (cm/sec)	1. Quatre chambres apicales avec imagerie couleur du flux pour un alignement optimal du Doppler PW avec le flux sanguin. 2. Volume d’échantillon PW Doppler (1-3 mm de taille axiale) entre les extrémités des feuillets mitraux. 3. Utilisez un filtre de paroi bas (100-200 MHz) et un gain de signal faible.4 Les formes d’ondes spectrales optimales ne doivent pas présenter de pics ou de plumes.	Vitesse modale maximale au début de la diastole (après l’onde T de l’ECG) au bord avant de la forme d’onde spectrale
Vitesse maximale de l’onde A (cm/sec)	1. Quatre chambres apicales avec imagerie couleur du flux pour un alignement optimal du Doppler PW avec le flux sanguin. 2. Volume de l’échantillon PW Doppler (1-3 mm de taille axiale) entre les extrémités des feuillets mitraux. 3. Utiliser un filtre de paroi bas (100-200 MHz) et un faible gain de signal. 4. Les formes d’ondes spectrales optimales ne doivent pas présenter de pics ou de plumes.	Vitesse modale maximale en fin de diastole (après l’onde P de l’ECG) au bord d’attaque de la forme d’onde spectrale
Durée MV A (msec)	1.Quatre chambres apicales avec imagerie couleur du flux pour un alignement optimal du Doppler PW avec le flux sanguin. 2. Volume d’échantillon PW Doppler (1-3 mm de taille axiale) au niveau de l’anneau mitral (données limitées sur la comparaison de la durée entre l’extrémité de l’anneau et celle du feuillet). 3. Utiliser un filtre de paroi bas (100-200 MHz) et un faible gain de signal. 4. Les formes d’ondes spectrales optimales ne doivent pas présenter de pics ou de plumes.	Intervalle de temps entre le début de l’onde A et la fin de l’onde A à la ligne de base zéro. Si les ondes E et A sont fusionnées (vitesse E > 20 cm/sec lorsque la vitesse A commence), la durée de l’onde A sera souvent plus longue en raison de l’augmentation du volume de remplissage de l’oreillette.
Rapport MV E/A	Voir ci-dessus pour la technique appropriée d’acquisition des vitesses E et A.	Vitesse E de la MV divisée par la vitesse de l’onde A
MV DT (msec)	Quatre chambres apicales : volume de l’échantillon Doppler pulsé entre les extrémités des feuillets mitraux	Intervalle de temps entre le pic de l’onde E et la pente du remplissage du ventricule gauche extrapolée à la ligne de base à vitesse nulle.
Vitesse e′ du TDI à ondes pulsées (cm/sec)	1. Vue apicale des quatre chambres : Volume d’échantillon Doppler PW (généralement 5-10 mm de taille axiale) dans les régions latérales et septales basales afin que la vitesse e′ moyenne puisse être calculée. 2. Utiliser les préréglages du système d’échographie pour le filtre de paroi et le gain de signal le plus faible. 3. Les formes d’ondes spectrales optimales doivent être nettes et ne pas présenter de pics de signal, de plume ou d’image fantôme.	Vitesse modale maximale en début de diastole au bord avant de la forme d’onde spectrale
E/e′ mitral	Voir ci-dessus pour l’acquisition des vitesses E et e′	MV Vitesse E divisée par la vitesse e′ de l’anneau mitral
Indice de volume maximal LA (mL/BSA)	1. Chambre apicale à quatre et à deux chambres : acquérir des images figées 1 à 2 images avant l’ouverture du MV. 2. Le volume du LA doit être mesuré sur des vues spécifiques dans lesquelles la longueur du LA et les diamètres transversaux sont maximisés.	Méthode des disques ou méthode de la longueur de l’aire et correction en fonction de la BSA. N’incluez pas l’appendice du LA ou les veines pulmonaires dans les tracés du LA sur les vues apicales à quatre et à deux chambres.
PV onde S (cm/sec)	1.Vue apicale à quatre chambres avec imagerie couleur du flux pour aider à positionner le volume de l’échantillon Doppler pulsé (1-3 mm de taille axiale). 2. Volume d’échantillon placé à une profondeur de 1 à 2 cm dans la partie supérieure droite (ou gauche) de la PV. 3. Utiliser un filtre à faible paroi (100-200 MHz) et un faible gain de signal. 4. Les formes d’ondes spectrales optimisées ne doivent pas présenter de pics de signal ou de plumage.	Vitesse modale maximale au début de la systole au bord d’attaque de la forme d’onde spectrale
Onde PV D (cm/sec)	Identique à l’onde S de la PV.	Vitesse modale maximale au début de la diastole après l’ouverture du MV au bord d’attaque de l’onde spectrale
Durée de l’onde PV AR (msec)	Chambre apicale à quatre compartiments : volume d’échantillon placé à une profondeur de 1 à 2 cm dans la partie supérieure droite (ou gauche) de la PV, en prêtant attention à la présence d’artefacts de mouvement de la paroi du LA	Intervalle de temps entre l’apparition de l’onde AR et la fin de l’AR à la ligne de base zéro
Rapport S/D PV	Voir ci-dessus pour l’acquisition des vitesses S et D des veines pulmonaires.	Onde S de la veine pulmonaire divisée par la vitesse de l’onde D ou intégrale de la vitesse de l’onde S de la veine pulmonaire/ intégrale de la vitesse de l’onde D de la veine pulmonaire.
Doppler CW : vitesse du jet systolique TR (m/sec)	1. Vue parasternale et apicale à quatre chambres avec imagerie de flux couleur pour obtenir la vitesse Doppler la plus élevée alignée avec le CW. 2. Ajustez le gain et le contraste pour afficher l’enveloppe spectrale complète sans pics de signal ni effet de plume	Vitesse modale maximale pendant la systole au bord avant de la forme d’onde spectrale
Manœuvre de Valsalva	Enregistrement obtenu en continu pendant le pic d’inspiration et pendant que le patient effectue une expiration forcée pendant 10 secondes avec la bouche et le nez fermés.	Modification de la vitesse MV E et du rapport E/A pendant l’effort maximal et après le relâchement
Mesures secondaires
Vp en mode M couleur (cm/sec)	Quatre chambres apicales avec imagerie de flux couleur pour la position du curseur en mode M, déplacement de la ligne de base couleur dans la direction de l’influx de la valve mitrale pour abaisser l’échelle de vitesse pour le profil de vitesse de l’influx rouge/jaune	Pente de l’influx du plan MV dans la chambre LV au début de la diastole à une distance de 4 cm
iVRT	Vue apicale à long axe ou à cinq chambres, utilisant le Doppler CW et plaçant le volume d’échantillon dans la voie de sortie du VG pour afficher simultanément la fin de l’éjection aortique et le début de l’influx mitral.	Temps entre la fermeture de la valve aortique et l’ouverture de la MV. Pour l’IVRT, la vitesse de balayage doit être de 100 mm/sec.
tE-e′	Vue apicale à quatre chambres avec un alignement correct pour acquérir l’influx mitral aux extrémités de la valve mitrale et en utilisant le Doppler tissulaire pour acquérir les vitesses septales et latérales de l’anneau mitral.	L’intervalle de temps entre le pic de l’onde R dans le complexe QRS et le début de la vitesse E mitrale est soustrait de l’intervalle de temps entre le complexe QRS et le début de la vitesse e′. Les intervalles RR doivent être adaptés et les paramètres de gain et de filtre doivent être optimisés afin d’éviter des paramètres de gain et de filtre élevés. Pour les intervalles de temps, la vitesse de balayage doit être de 100 mm/sec.

Tableau 2 – Utilité, avantages et limites des variables utilisées pour évaluer la fonction diastolique du ventricule gauche (Nagueh et al).

AR, vitesse d’inversion auriculaire dans les veines pulmonaires ; PA, artère pulmonaire ; PN, pseudonormal ; PR, régurgitation pulmonaire ; PV, veine pulmonaire ; PVR, résistance vasculaire pulmonaire ; RA, oreillette droite ; TDI, imagerie Doppler tissulaire.

Variable	Utilité et contexte physiologique	Avantages	Limites
Vitesse de l’onde E mitrale	La vitesse de l’onde E reflète le gradient de pression LA-LV au début de la diastole et est affectée par les altérations de la vitesse de relaxation du VG et de la LAP.	1. Faisable et reproductible. 2. Chez les patients atteints de cardiomyopathie dilatée et d’une FEVG réduite, la vitesse mitrale est mieux corrélée que la FEVG aux pressions de remplissage du VG, à la classe fonctionnelle et au pronostic.	1. Chez les patients atteints de coronaropathie et de CMH dont la FEVG est > 50 %, les vitesses mitrales sont mal corrélées avec les pressions de remplissage du ventricule gauche. 2. Plus difficile à appliquer chez les patients souffrant d’arythmie. 3. Directement affectée par les altérations du volume du ventricule gauche et du recul élastique. 4. Dépend de l’âge (diminue avec l’âge).
Vitesse de l’onde A mitrale	La vitesse de l’onde A reflète le gradient de pression AL-VL en fin de diastole, qui est affecté par la compliance de l’OG et la fonction contractile de l’AL.	Faisable et reproductible.	1. La tachycardie sinusale, le bloc AV du premier degré et le rythme cadencé peuvent entraîner la fusion des ondes E et A. Si la vitesse du flux mitral au début de la contraction auriculaire est >20 cm/sec, la vitesse A peut être augmentée. 2. Ne s’applique pas aux patients souffrant de FA ou de flutter auriculaire. 3. Dépend de l’âge (augmente avec le vieillissement).
Rapport E/A mitral	Le rapport E/A de l’influx mitral et le DT sont utilisés pour identifier les schémas de remplissage : normal, relaxation altérée, PN et remplissage restrictif.	1. Faisable et reproductible. 2. Fournit des informations diagnostiques et pronostiques. 3. Chez les patients atteints de cardiomyopathie dilatée, les profils de remplissage sont mieux corrélés aux pressions de remplissage, à la classe fonctionnelle et au pronostic que la FEVG. 4. Un profil de remplissage restrictif associé à une dilatation de l’OG chez des patients ayant une FE normale est associé à un mauvais pronostic similaire à un profil restrictif dans la cardiomyopathie dilatée.	1.La relation en U avec la fonction diastolique du ventricule gauche fait qu’il est difficile de différencier un remplissage normal d’une PN, en particulier avec une FEVG normale, sans variables supplémentaires. 2. Si la vitesse du flux mitral au début de la contraction auriculaire est >20 cm/sec, le rapport E/A sera réduit en raison de la fusion. 3. Ne s’applique pas aux patients souffrant de FA ou de flutter auriculaire. 4. Dépend de l’âge (diminue avec le vieillissement).
Vitesse E mitrale DT	La DT est influencée par la relaxation du ventricule gauche, les pressions diastoliques du ventricule gauche après l’ouverture de la valve mitrale et la rigidité du ventricule gauche.	1. Faisable et reproductible. 2. Un DT court chez les patients ayant une FEVG réduite indique une augmentation de la PAVG avec une grande précision, tant en rythme sinusal qu’en FA.	1. Le DT n’est pas lié à la PAVG en cas de FEVG normale. 2. Ne doit pas être mesuré avec la fusion E et A en raison de l’imprécision potentielle. 3. Dépend de l’âge (augmente avec le vieillissement). 4. Ne s’applique pas au flutter auriculaire.
Changements dans l’influx mitral lors de la manœuvre de Valsalva	Aide à distinguer les profils de remplissage normaux des PN. Une diminution du rapport E/A de ≥50 % ou une augmentation de la vitesse de l’onde A pendant la manœuvre, non causée par la fusion E et A, sont hautement spécifiques d’une augmentation des pressions de remplissage du VG.	Lorsqu’elle est réalisée de manière adéquate dans des conditions standardisées (en maintenant une pression intrathoracique de 40 mm Hg constante pendant 10 secondes), la précision du diagnostic d’augmentation des pressions de remplissage du ventricule gauche est bonne.	1. Tous les patients ne peuvent pas effectuer cette manœuvre de manière adéquate. Le patient doit générer et maintenir une augmentation suffisante de la pression intrathoracique, et l’examinateur doit maintenir l’emplacement correct du volume de l’échantillon entre les extrémités du feuillet mitral pendant la manœuvre. 2. Il est difficile de l’évaluer si elle n’est pas standardisée.
Vitesse du “L” mitral	Le retard marqué de la relaxation du ventricule gauche dans le cadre de pressions de remplissage élevées du ventricule gauche permet un remplissage continu du ventricule gauche au milieu de la diastole, d’où la vitesse L. Les patients présentent généralement une bradycardie.	Lorsqu’elle est présente chez des patients souffrant d’une maladie cardiaque connue (par exemple, HVG, CMH), elle est spécifique des pressions de remplissage ventriculaire gauche élevées. Toutefois, sa sensibilité est globalement faible.	Rarement observée en cas de fonction diastolique ventriculaire gauche normale lorsque le sujet présente une bradycardie, mais elle est alors généralement <20 cm/sec.
IVRT	Le TIV est ≤70 msec chez les sujets normaux et est prolongé chez les patients présentant une altération de la relaxation ventriculaire gauche mais des pressions de remplissage ventriculaires normales. Lorsque la PAP augmente, le TIVR se raccourcit et sa durée est inversement proportionnelle aux pressions de remplissage du ventricule gauche chez les patients souffrant d’une maladie cardiaque.	1. Dans l’ensemble, le test est réalisable et reproductible. 2. L’IVRT peut être combinée à d’autres paramètres de l’influx mitral, comme le rapport E/A, pour estimer les pressions de remplissage du ventricule gauche chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë. 3. Elle peut être associée à la pression de fin de systolique pour estimer la constante de temps de la relaxation ventriculaire gauche (τ). 4. Elle peut être appliquée aux patients atteints de sténose mitrale, chez qui la même relation avec les pressions de remplissage du ventricule gauche décrite ci-dessus existe. 5. Chez les patients atteints de RM et chez ceux qui ont subi un remplacement ou une réparation de la MV, elle peut être combinée à la TE-e′ pour estimer les pressions de remplissage du VG.	1. La durée de l’IVRT est en partie affectée par la fréquence cardiaque et la pression artérielle. 2. Plus difficile à mesurer et à interpréter en cas de tachycardie. 3. Les résultats diffèrent selon que l’on utilise le Doppler CW ou PW pour l’acquisition.
Vitesse diastolique précoce de l’anneau mitral dérivée de l’IDT à ondes pulsées : e′	Une association significative est présente entre e′ et la constante de temps de la relaxation du VL (τ) démontrée à la fois chez l’animal et chez l’homme.Les déterminants hémodynamiques de la vitesse e′ comprennent la relaxation du VL, les forces de restauration et la pression de remplissage.	1. Faisable et reproductible. 2. Les pressions de remplissage LV ont un effet minimal sur e′ en présence d’une relaxation LV altérée. 3. Moins dépendant de la charge que les paramètres Doppler conventionnels du pool sanguin.	1. Précision limitée chez les patients présentant une CAO et un dysfonctionnement régional dans les segments échantillonnés, une MAC significative, des anneaux chirurgicaux ou des valves mitrales prothétiques et une maladie péricardique. 2. Nécessité d’échantillonner au moins deux sites avec une localisation précise et un volume d’échantillon adéquat. 3. Différentes valeurs seuils en fonction du site d’échantillonnage pour la mesure. 4. Dépend de l’âge (diminue avec le vieillissement).
Rapport E/e′ mitral	la vitesse e′ peut être utilisée pour corriger l’effet de la relaxation du ventricule gauche sur la vitesse E mitrale, et le rapport E/e′ peut être utilisé pour prédire les pressions de remplissage du ventricule gauche.	1. Faisable et reproductible. 2. Les valeurs du rapport E/e′ moyen < 8 indiquent généralement des pressions de remplissage ventriculaire gauche normales, les valeurs > 14 ont une spécificité élevée pour des pressions de remplissage ventriculaire gauche accrues.	1. Le rapport E/e′ n’est pas précis chez les sujets normaux, les patients présentant une calcification annulaire importante, une maladie de la valve mitrale et du péricarde. 2. “Zone grise” de valeurs dans lesquelles les pressions de remplissage du ventricule gauche sont indéterminées. 3. La précision est réduite chez les patients souffrant de coronaropathie et de dysfonctionnement régional au niveau des segments échantillonnés. 4. Différentes valeurs limites en fonction du site utilisé pour la mesure.
Intervalle de temps TE-e′	Peut identifier les patients présentant une dysfonction diastolique en raison d’un retard dans l’apparition de la vitesse e′ par rapport à l’apparition de la vitesse E mitrale.	1. Le rapport entre l’IVRT et le TE-e′ peut être utilisé pour estimer les pressions de remplissage du ventricule gauche chez les sujets normaux et les patients atteints d’une maladie de la valve mitrale. 2. Le TE-e′ peut être utilisé pour différencier les patients atteints de cardiomyopathie restrictive qui ont un intervalle de temps prolongé de ceux atteints de constriction péricardique chez qui il n’est généralement pas prolongé.	Il est plus difficile d’acquérir des signaux satisfaisants, une attention particulière devant être portée à la localisation, au gain, aux réglages du filtre ainsi qu’à la concordance des intervalles RR.
Indice de volume maximal du LA	Le volume du LA reflète les effets cumulatifs de l’augmentation des pressions de remplissage du LV au fil du temps. L’augmentation du volume de l’AL est un facteur prédictif indépendant de décès, d’insuffisance cardiaque, de FA et d’accident vasculaire cérébral ischémique.	1. Faisable et reproductible. 2. Fournit des informations diagnostiques et pronostiques sur le dysfonctionnement diastolique du ventricule gauche et la chronicité de la maladie. 3. La vue apicale à quatre chambres fournit une estimation visuelle de la taille de l’AL et du RA, ce qui confirme l’élargissement de l’AL.	1.La dilatation de l’AL est observée en cas de bradycardie, d’états à haut débit, de transplantations cardiaques avec technique biatriale, de flutter/fibrillation auriculaire, de valvulopathie mitrale significative, malgré une fonction diastolique ventriculaire gauche normale. 2. La dilatation de l’AL se produit chez les athlètes bien entraînés qui souffrent de bradycardie et sont bien hydratés. 3. Une qualité d’image sous-optimale, y compris un raccourcissement de l’AL, dans les études techniquement difficiles, empêche d’obtenir des tracés précis. 4. Il peut être difficile de mesurer les volumes de LA chez les patients présentant des anévrismes aortiques ascendants et descendants, ainsi que chez les patients présentant de grands anévrismes septaux interatriaux.
Veines pulmonaires : vitesse systolique (S), vitesse diastolique (D) et rapport S/D	La vitesse de l’onde S (somme de S1 et S2) est influencée par les modifications de la PAP, de la contractilité du LA et de la contractilité du LV et du RV.La vitesse de l’onde D est principalement influencée par le remplissage et la compliance du LV en début de diastole et elle évolue parallèlement à la vitesse E mitrale.La diminution de la compliance du LA et l’augmentation de la PAP sont associées à la diminution de la vitesse S et à l’augmentation de la vitesse D.	1. Une vitesse S réduite, un rapport S/D < 1 et une fraction de remplissage systolique (ITV systolique/ITV totale) < 40 % indiquent une augmentation de la PAP moyenne chez les patients dont la FEVG est réduite. 2. Chez les patients souffrant de FA, le DT de la vitesse diastolique (D) dans le flux des veines pulmonaires peut être utilisé pour estimer la PCWP moyenne.	1. La faisabilité de l’enregistrement du flux de la veine pulmonaire peut être sous-optimale, en particulier chez les patients des unités de soins intensifs. 2. La relation entre la fraction de remplissage systolique de la veine pulmonaire et la PAP a une précision limitée chez les patients ayant une FEVG normale, une FA, une maladie de la valve mitrale et une CMH.
Durée Ar-A	La différence de temps entre la durée du flux PV et l’influx mitral pendant la contraction auriculaire est associée à l’augmentation de la pression ventriculaire gauche en raison de la contraction auriculaire et de la PAVG. Plus la différence de temps est longue, plus la PAVG est élevée.	1. Une durée PV Ar > durée mitrale A de 30 msec indique une augmentation de la PAVG. 2. Indépendante de l’âge et de la FEVG. 3. Précis chez les patients atteints de MR et les patients atteints de CMH.	1. Des enregistrements adéquats de la durée de l’Ar peuvent ne pas être réalisables par l’ETT chez plusieurs patients. 2. Ne s’applique pas aux patients souffrant de FA. 3. Difficile à interpréter chez les patients présentant une tachycardie sinusale ou un bloc AV du premier degré avec fusion E et A.
Vitesse du jet systolique du TR Doppler CW	Il existe une corrélation significative entre la pression systolique du PA et la PAP obtenue de manière non invasive. En l’absence de maladie pulmonaire, une augmentation de la pression systolique du PA suggère une PAP élevée.	La pression systolique du PA peut être utilisée comme paramètre complémentaire de la PAP moyenne. La présence d’une hypertension pulmonaire a des implications pronostiques.	1. Estimation indirecte de la PAP. 2. L’enregistrement adéquat d’une enveloppe complète n’est pas toujours possible, bien que l’administration intraveineuse d’une solution saline agitée ou d’un produit de contraste augmente le rendement. 3. En cas de TR sévère et de faible gradient de pression systolique RV-RA, la précision du calcul dépend de l’estimation fiable de la pression systolique RA.
Vitesse de fin de diastole de la PR par Doppler CW	Il existe une corrélation significative entre la pression diastolique du PA et la PAP obtenue de manière invasive et non invasive. En l’absence de maladie pulmonaire, l’augmentation de la pression diastolique de l’AP est compatible avec une PAP élevée.	La pression diastolique du PA peut être utilisée comme paramètre complémentaire de la PAP moyenne. La présence d’une hypertension pulmonaire a des implications pronostiques.	1. L’enregistrement adéquat de l’enveloppe complète du jet PR n’est pas toujours possible, bien que le contraste intraveineux en augmente le rendement. 2. La précision du calcul dépend de la fiabilité de l’estimation de la PAP moyenne. 3. Si la pression moyenne de l’AP est >40 mm Hg ou si la RVP est >200 dynes-s-cm-5, la pression diastolique de l’AP est supérieure de >5 mm Hg à la PCWP moyenne.
Mode M couleur Vp : Vp et rapport E/Vp	Le Vp est en corrélation avec la constante de temps de la relaxation de l’OG (τ) et peut être utilisé comme paramètre de relaxation de l’OG.	1. Le Vp est un indice fiable de relaxation ventriculaire gauche chez les patients dont la FEVG est déprimée et le ventricule gauche dilaté, mais pas chez les patients dont la FE est normale. 2. E/Vp ≥ 2,5 prédit une PCWP >15 mm Hg avec une précision raisonnable chez les patients ayant une FE déprimée.	1. Il existe différentes méthodes pour mesurer la propagation du flux mitral vers l’apicale. 2. Chez les patients dont le volume et la FEVG sont normaux, mais dont la pression de remplissage est élevée, la Vp peut être trompeusement normale. 3. Faisabilité et reproductibilité moindres. 4. L’angulation entre le curseur M-mode et le flux entraîne des mesures erronées.

Références

Nagueh et al – Recommandations pour l’évaluation de la fonction diastolique du ventricule gauche par échocardiographie : An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging.