Interprétation des ECG de stimulateurs cardiaques
L’évaluation du fonctionnement d’un stimulateur cardiaque nécessite une connaissance du mode de stimulation et une analyse minutieuse des tracés ECG. La plupart des appareils modernes sont capables de transmettre les tracés ECG en continu à des plateformes basées sur le cloud, ce qui permet au clinicien d’examiner les ECG intracardiaques à tout moment. Cependant, la plupart des cliniciens qui rencontrent des patients porteurs de stimulateurs cardiaques n’ont accès qu’à des ECG de surface conventionnels. Pouvoir évaluer le fonctionnement d’un stimulateur cardiaque et effectuer un dépannage devrait être considéré comme une compétence clinique de base.
L’activité de stimulation peut être visible ou invisible, en fonction, par exemple, du type de stimulateur, de l’activité cardiaque intrinsèque, etc. La principale manifestation de la stimulation sur l’ECG de surface est l’artéfact de stimulation (figure 1). Dans la stimulation auriculaire, l’artéfact de stimulation précède l’onde P. Dans la stimulation ventriculaire, l’artéfact de stimulation précède le complexe QRS. Deux artéfacts sont observés si les deux cavités sont stimulées. L’artéfact de stimulation est plus grand en stimulation unipolaire, comparé à la stimulation bipolaire. Cette dernière produit un artéfact de stimulation discret, qui peut être visible dans une ou quelques dérivations.
Outre les artefacts de stimulation, la stimulation ventriculaire produit des complexes QRS larges avec une morphologie LBBB (c’est-à-dire un aspect de bloc de branche gauche). Cela s’explique par le fait que, comme dans le BBG, le ventricule gauche reçoit l’impulsion de dépolarisation du ventricule droit (où le stimulateur cardiaque délivre les impulsions). L’onde dépolarisante se propage en dehors du système de conduction, ce qui est considérablement plus lent que la transmission de l’impulsion au sein du système de conduction (réseau de His-Purkinje).
Évaluation de la fonction du stimulateur cardiaque
Fréquence de base
La fréquence de base est la fréquence cardiaque la plus basse autorisée par le stimulateur cardiaque ; l’activité cardiaque intrinsèque inférieure à la fréquence de base déclenche la stimulation. La fréquence de base est généralement fixée à 60 battements/min. La fréquence de base est pratiquement toujours supérieure à 50 battements/min, ce qui signifie que toute fréquence cardiaque inférieure à 50 battements/min n’est probablement pas stimulée. Une fréquence cardiaque intrinsèque supérieure à la fréquence de base doit inhiber le stimulateur cardiaque.
Ondes P
L’aspect de l’onde P dépend de l’endroit où la sonde auriculaire est fixée. Généralement, la sonde auriculaire est fixée à côté de l’appendice auriculaire droit ou du plafond auriculaire, ce qui produit des ondes P similaires à celles observées en rythme sinusal normal (c’est-à-dire une onde P positive dans la dérivation II). Si la sonde auriculaire est placée distalement dans l’oreillette, l’activation peut se faire dans la direction opposée, ce qui donne des ondes P négatives (rétrogrades) dans la dérivation II.
Complexe QRS
La morphologie du QRS dépend également de l’endroit où le stimulus de stimulation est délivré. Généralement, l’extrémité de la sonde est fixée apicalement dans le ventricule droit ; l’activation commence dans le ventricule droit et se propage lentement vers le ventricule gauche. Comme mentionné ci-dessus, cette situation est similaire à celle du bloc de branche gauche (BBG), ce qui explique pourquoi les complexes QRS stimulés sont similaires à la morphologie du QRS pendant le BBG.
La stimulation d’autres régions du ventricule peut entraîner une morphologie différente du QRS. Si l’extrémité de la sonde est fixée dans le septum, l’impulsion peut effectivement pénétrer dans le système de conduction (réseau de His-Purkinje), ce qui entraîne une transmission rapide de l’impulsion et donc une durée du QRS plus courte (par rapport à la stimulation apicale).
La stimulation ventriculaire entraînant une dépolarisation anormale, la repolarisation sera également anormale, ce qui se traduira par des segments ST-T discordants (c’est-à-dire que le complexe QRS et l’onde T affichent des directions opposées).
Vous trouverez ci-dessous des tracés d’ECG illustrant ces aspects.
ECG en cas de stimulation biventriculaire (CRT)
Dans la stimulation biventriculaire, la stimulation se produit à la fois dans le ventricule droit et dans le ventricule gauche. Avec un espacement auriculaire simultané, un total de trois artefacts de stimulation peuvent être observés sur l’ECG de surface. La stimulation du ventricule droit et du ventricule gauche ne doit pas nécessairement se produire exactement au même moment. Le but de la stimulation biventriculaire est de synchroniser la contraction ventriculaire. Ce mode de stimulation, appelé thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC), réduit la morbidité et la mortalité dans l’insuffisance cardiaque systolique chronique avec un complexe QRS large. La TRC ne réduit cependant pas la morbidité et la mortalité chez les patients dont la durée du QRS est inférieure à 130 ms (1-4).
Fusion et pseudofusion
La fusion implique que le ventricule est simultanément dépolarisé par le stimulus du stimulateur cardiaque et par l’impulsion intrinsèque passant par le système His-Purkinje. La fusion se produit si le stimulateur cardiaque ne détecte pas la dépolarisation ventriculaire intrinsèque. Elle peut également se produire si le stimulateur cardiaque détecte la dépolarisation intrinsèque trop tard.
Comme le ventricule est activé à la fois par le stimulus du stimulateur et par l’impulsion intrinsèque, la morphologie du QRS ressemble à une fusion entre un battement normal et un battement rythmé (figure 8A).
La pseudofusion se produit dans les mêmes situations que la fusion, mais la dépolarisation provenant du stimulus du stimulateur cardiaque ne se propage pas dans le myocarde (parce qu’il est réfractaire après avoir conduit l’impulsion intrinsèque). Un artefact de stimulation est observé, mais le complexe QRS n’est pas affecté (figure 8B).
Infarctus aigu du myocarde chez un patient porteur d’un stimulateur cardiaque
La stimulation auriculaire n’affecte pas le QRS et le segment ST-T. Par conséquent, la stimulation auriculaire n’affecte pas l’interprétation de l’ischémie myocardique sur l’ECG.
La stimulation ventriculaire, cependant, entraîne un complexe QRS large et des changements ST-T secondaires, ce qui complique la détection de l’ischémie. Comme dans le cas du bloc de branche gauche, ces changements ST-T secondaires peuvent masquer ou imiter une ischémie myocardique aiguë. Il existe trois méthodes pour aborder ce problème :
- Inactiver temporairement le stimulateur cardiaque, si le patient a une activité cardiaque intrinsèque. Cela permet éventuellement d’examiner les segments ST-T pendant une dépolarisation et une repolarisation normales. Notez que la désactivation du stimulateur cardiaque est une procédure risquée, et que la mémoire cardiaque peut entraîner des modifications persistantes du segment ST-T, même pendant une dépolarisation ventriculaire normale. La mémoire cardiaque de l’onde T implique que les changements ST-T observés pendant la stimulation persistent pendant un certain temps après l’arrêt de la stimulation.
- Comparez le tracé ECG actuel avec les tracés précédents, afin d’évaluer les changements ST-T. Ces changements peuvent suggérer la présence d’une ischémie en cours. De telles modifications peuvent suggérer une ischémie en cours.
- Utilisez les critères de Sgarbossa, bien qu’ils n’aient pas encore été validés pour les rythmes stimulés.
Le dysfonctionnement des stimulateurs cardiaques, y compris l’interprétation de l’ECG, est abordé dans le chapitre suivant.
Références
- Ruschitzka et al (N Engl J Med 2013 ; 369:1395-1405) – Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with a Narrow QRS Complex (Thérapie de resynchronisation cardiaque dans l’insuffisance cardiaque avec un complexe QRS étroit)
- Goldenberg et al (N Engl J Med 2014 ; 370:1694-1701) – Survival with Cardiac-Resynchronization Therapy in Mild Heart Failure (Survie grâce à la thérapie de resynchronisation cardiaque dans l’insuffisance cardiaque légère)
- Tang et al (N Engl J Med 2010 ; 363:2385-2395) – Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure (Thérapie de resynchronisation cardiaque pour l’insuffisance cardiaque légère à modérée)
- Moss et al (N Engl J Med 2009 ; 361:1329-1338) – Cardiac-Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-Failure Events.