Urgence hypertensive (crise)

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Ce mode d’emploi est destiné aux patients présentant une urgence hypertensive (également appelée crise hypertensive ou hypertension maligne). L’urgence hypertensive est définie comme une pression artérielle significativement élevée (pression systolique ≥ 180 mmHg et/ou pression diastolique ≥ 120 mmHg) avec des signes concomitants de lésions ou de défaillances aiguës des organes. Tous les médicaments énumérés ci-dessous peuvent être utilisés pour traiter les urgences hypertensives. Le délai d’action souhaité, les contre-indications et le risque d’effets indésirables doivent guider le choix de l’agent.

Bloqueurs des canaux calciques (CCB)

Clévidipine

Médicament	Clévidipine
Nom de marque	Cleviprex ®
Indications	Hypertension et urgence hypertensive. Traitement de l’hypertension postopératoire.
Mécanisme d’action	Inhibiteur calcique à action ultra-courte (CCB). Demi-vie : 5 minutes. Rapidement inactivé par les estérases.
Effets	– La clévidipine est un inhibiteur des canaux calciques de type L dihydropyridine. La clévidipine est hautement sélective pour les cellules musculaires lisses vasculaires et n’a que peu ou pas d’effet sur la contractilité ou la conduction myocardique. La clévidipine réduit la pression artérielle moyenne (PAM) en diminuant la résistance vasculaire systémique (RVS). La clévidipine ne réduit pas la pression de remplissage cardiaque (précharge), car elle n’a aucun effet sur les vaisseaux de capacité veineuse. Par conséquent, la clévidipine réduit la pression artérielle sans affecter les pressions de remplissage cardiaque. – La clévidipine est plus efficace que la nitroglycérine, le nitroprussiate et la nicardipine dans les urgences hypertensives.
Délai d’action	2-4 minutes
Durée d’action	5-15 minutes
Administration	IV (perfusion).
Dose	Dose initiale : 1-2 mg/h iv. Augmenter si nécessaire. Une titration rapide est possible. Dose maximale : 21 mg/h iv. Dose thérapeutique courante : 4-6 mg/h. La clévidipine est administrée dans une émulsion lipidique (contenant du soja, de l’œuf), dont la dose maximale par 24 heures est de 1000 ml.
Effets indésirables	Maux de tête. Nausées. Fièvre. Fibrillation auriculaire. Aggravation de l’insuffisance cardiaque.
Attention	– Utilisé avec précaution chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë. – La clévidipine peut provoquer une tachycardie réflexe. – Contre-indiqué en cas de sténose aortique sévère en raison du risque d’hypotension.

Nicardipine

Médicament	Nicardipine
Nom de marque	Cardene ®
Indications	Hypertension, urgence/crise hypertensive. Hypertension induite par la grossesse. Angine de poitrine. Angine de Prinzmetal.
Mécanisme d’action	La nicardipine est un inhibiteur calcique dihydropyridinique (CCB). La nicardipine inhibe l’influx de calcium extracellulaire dans les membranes des cellules musculaires lisses myocardiques et vasculaires périphériques, inhibant ainsi la contraction des cellules musculaires lisses. Par rapport au nitroprussiate, la nicardipine induit une veinodilatation relativement plus importante que la dilatation artériolaire.
Effets	La nicardipine provoque une dilatation des artères coronaires et systémiques, diminue la résistance périphérique totale, la pression artérielle systémique et la postcharge. La nicardipine a des effets antiangineux et antihypertenseurs.
Délai d’action	5 à 15 minutes
Durée d’action	1,5 à 5 heures
Administration	IV
Dose	Perfusion IV de 5 à 15 mg/heure. Des doses plus élevées (jusqu’à 30 mg/heure) peuvent être nécessaires chez certains patients.
Effets indésirables	Tachycardie. Maux de tête. Bouffées de chaleur. Œdème. Vertiges.
Attention	Doit être utilisé avec prudence chez les patients souffrant d’ischémie myocardique et/ou d’insuffisance cardiaque.

Inhibiteurs de l’ECA

Enalaprilate

L’énalaprilate est rarement utilisé dans les crises hypertensives en raison de son action lente, de sa durée d’action prolongée et des variations individuelles importantes de son effet.

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Médicament	Enalaprilate
Nom de marque	Vasotec IV ®
Indications	Hypertension et urgence hypertensive. Insuffisance ventriculaire gauche aiguë.
Mécanisme d’action	L’énalaprilate est le métabolite actif (ester) de l’énalapril, un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA). L’énalaprilate abaisse la pression artérielle en inhibant l’ECA.
Effets	– L’effet hypotenseur de l’énalaprilate dépend du volume plasmatique et de l’activité rénine plasmatique. Une déplétion du volume et une activité rénine plasmatique élevée augmentent l’effet de l’énalaprilate et peuvent provoquer une hypotension sévère.
Délai d’action	15 à 30 minutes.
Effet maximal	Dans les heures qui suivent.
Durée de l’effet	8 à 24 heures
Administration	IV
Dose	Dose initiale : 1,25 mg iv. Augmentez la dose si nécessaire. Dose maximale : 5 mg iv toutes les six heures.
Effets indésirables	Hypotension sévère.
Contre-indications	– Contre-indiqué en cas de grossesse, de sténose sévère de l’artère rénale, d’hyperkaliémie sévère. – À éviter en cas d’insuffisance cardiaque aiguë et d’infarctus du myocarde aigu.

Bêta-bloquants

Esmolol

Médicament	Esmolol
Nom de marque	Brevibloc ®
Indications	Contrôle à court terme de la fréquence ventriculaire (y compris la tachycardie périopératoire) et de l’hypertension (y compris l’urgence hypertensive, l’hypertension périopératoire).
Mécanisme d’action	– Bêta-bloquant relativement cardiosélectif (inhibiteur des récepteurs bêta-1) à action ultra-courte. – Demi-vie : 9 minutes.
Effets	– L’esmolol est un inhibiteur des récepteurs bêta-adrénergiques. – L’esmolol abaisse la tension artérielle immédiatement (dans la minute qui suit). – L’esmolol peut également être utilisé pour contrôler la tachycardie supraventriculaire (contrôle de la fréquence). – L’esmolol peut être utilisé pour réduire l’ischémie myocardique dans les unités de soins intensifs.
Délai d’action	1 minute
Durée d’action	20-30 minutes
Administration	IV
Dose	Dose de charge : 500 μg/kg en bolus sur 1 minute. Dose de début de perfusion : 25-50 μg/kg/min. Dose maximale de perfusion : 300 μg/kg/min. Les doses de bolus de 300 μg/kg peuvent être répétées pendant la perfusion.
Effets indésirables	Bouffées vasomotrices. Nausées. Bronchospasme. Blocage AV.
Mise en garde	– Éviter en cas d’insuffisance cardiaque aiguë. – Peut provoquer une bradycardie.

Labétalol

Médicament	Labétalol
Nom de marque	Trandate ®
Indications	Ischémie myocardique. Hypertension. Urgence hypertensive, y compris pendant la grossesse. Hypertension postopératoire.
Mécanisme d’action	Bloqueur bêta-adrénergique et alpha-adrénergique combiné avec un début d’action rapide. Le labétalol a une efficacité antihypertensive inférieure à celle de la nicardipine. Le labétalol est sans danger pour les patients souffrant d’une maladie coronarienne car il n’augmente pas la fréquence cardiaque et réduit la consommation d’oxygène du myocarde. Délai d’action : 5 minutes.
Effets	Abaisse la pression artérielle, réduit la fréquence cardiaque, la consommation d’oxygène du myocarde et la contractilité du myocarde.
Délai d’action	5 à 10 minutes
Durée d’action	2 à 4 heures
Administration	IV
Dose	Peut être administré en bolus intraveineux répétés ou en perfusion à dose constante. Régime de bolus : – Bolus IV de 20 mg en 2 minutes, suivi de 20 à 80 mg toutes les 10 minutes jusqu’à une dose totale de 300 mg. Régime de perfusion : – Perfusion IV de 0,5 à 2 mg/minute. Des doses plus élevées sont parfois nécessaires.
Effets indésirables	Vomissements. Vertiges. Nausées. Blocs auriculo-ventriculaires. Hypotension orthostatique. Paresthésies (picotements du cuir chevelu). Bronchospasme.
Attention	– Éviter chez les patients hypertendus en situation d’urgence présentant une insuffisance ventriculaire gauche (en raison de l’effet inotrope négatif). – Utilisé avec précaution chez les patients asthmatiques (en raison du risque de bronchospasme). – Utilisé avec précaution en cas de bradycardie en raison de l’effet chronotrope négatif. – Chez les patients atteints de phéochromocytome, de surdose de cocaïne ou de méthamphétamine, un traitement préalable par alpha-bloquant est nécessaire avant d’administrer le labétalol (risque d’élévation de la pression artérielle dans ces contextes).

Métoprolol

Médicament	Métoprolol
Nom de marque	Dutoprol ®, Kapspargo ®, Lopressor ®, Lopressor HCT ®, Toprol ®, Seloken ®
Indications	Ischémie myocardique. Hypertension périopératoire.
Mécanisme d’action	Bêta-1 adrénergique bloquant.
Effets	Abaisse la pression artérielle, réduit la fréquence cardiaque, la consommation d’oxygène du myocarde et la contractilité du myocarde. Effet hypotenseur moins prononcé que l’esmolol et le labétalol.
Délai d’action	20 minutes
Durée d’action	5 à 8 heures
Administration	IV
Dose	1,25 à 5 mg IV suivis de 2,5 à 15 mg IV toutes les 3 à 6 heures.
Effets indésirables	Vomissements. Vertiges. Nausées. Blocs auriculo-ventriculaires. Hypotension orthostatique. Paresthésies (picotements du cuir chevelu). Bronchospasme.
Attention	– À éviter en cas d’urgences hypertensives avec insuffisance cardiaque aiguë. – Utilisé avec prudence chez les patients asthmatiques (en raison du risque de bronchospasme). – Utilisé avec précaution en cas de bradycardie en raison de l’effet chronotrope négatif.

Agonistes des récepteurs de la dopamine

Fénoldopam

Médicament	Fénoldopam
Nom de marque	Corlopam ®
Indications	Traitement à court terme de l’hypertension, y compris l’urgence hypertensive.
Mécanisme d’action	– Agoniste systémique des récepteurs de la dopamine-1 (D1). – Abaisse la pression artérielle tout en maintenant ou en augmentant la perfusion rénale.
Effets	Les agonistes des récepteurs de la dopamine-1 abaissent la pression artérielle systémique et augmentent la perfusion rénale.
Délai d’action	5 à 10 minutes
Durée d’action	30 à 60 minutes
Administration	IV
Dose	Dose initiale de perfusion : 0,1 μg/kg/minute IV. Titrée à intervalles de 15 minutes. Dose maximale de perfusion : 1,6 μg/kg/minute
Effets indésirables	Maux de tête. Bouffées de chaleur. Tachycardie. Nausées. Hypokaliémie. Augmentation de la pression intra-oculaire chez les patients atteints de glaucome.
Attention	Utiliser avec précaution chez les patients atteints de glaucome ou d’une augmentation de la pression intracrânienne.

Alpha-agonistes

Clonidine

Médicament	Clonidine
Nom de marque	Catapresan ®, Catapres ®, Dixarit ®, Catapres-TTS ®, Catapres-TTS-1 ®, Duraclon ®, Kapvay ®
Indications	– Délire agité – Analgésie – Hypertension, crise hypertensive/urgence
Mécanisme d’action	La clonidine est principalement un agoniste alpha-2 à action centrale. La stimulation des adrénorécepteurs alpha-2 dans les régions ventromédiales et rostrales-ventrolatérales de la moelle entraîne un effet hypotenseur.
Effets	Effet hypotenseur puissant. Soulagement de la douleur.
Administration	IV, IM, PO, transdermique
Dose	Injection IV : – 150 μg dans un flacon de 1 ml. Diluer avec 10 ml de solution saline normale et administrer par injection lente en 5 à 10 minutes. Diluer immédiatement avant utilisation. PO : Alternatives : Dixarit 25 μg comprimés. Catapres 150 μg comprimés. Dose : 75 μg par jour, augmentée selon les besoins jusqu’à 900 μg/jour. Transdermique (un patch dure une semaine) : – Catapres TTS-1 (0,1 mg/24 h). – Catapres TTS-2 (0,2 mg/24 h) – Catapres TTS-3 (0,3 mg/24 h) Posologie en cas d’insuffisance rénale et de traitement de substitution rénale : Posologie en cas de fonction rénale normale
Effets indésirables	Sédation excessive. Confusion. Hallucinations. Hypotension. Bradycardie. Bloc AV. Constipation.
Contre-indications	Bradycardie.
Attention	– La clonidine peut induire une hypotension sévère. – La clonidine n’est pas recommandée chez la plupart des patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire grave ou chez ceux qui sont par ailleurs hémodynamiquement instables. Le bénéfice de son administration chez ces patients doit être soigneusement mis en balance avec les risques potentiels résultant de l’hypotension. – L’arrêt de la clonidine peut entraîner un rebond de l’hypertension. Le retrait doit se faire lentement. – L’utilisation simultanée d’antidépresseurs tricycliques réduit l’effet de la clonidine. – La clonidine augmente les effets dépressifs sur le SNC de l’alcool et des sédatifs.

Médicaments inducteurs de l’oxyde nitrique (NO)

Nitroglycérine

Les patients qui utilisent régulièrement de la nitroglycérine peuvent avoir développé une tolérance et avoir besoin de doses plus élevées, ou alternativement de nitroprussiate pour obtenir l’effet souhaité de baisse de la pression artérielle.

Médicament	Nitroglycérine
Nom de marque	Gonitro ®, Minitran ®, Mylan-nitro ®, Nitro-bid ®, Nitro-dur ®, Nitroject ®, Nitrolingual ®, Nitromist ®, Nitrostat ®, Rectiv ®, Trinipatch ®
Indications	Œdème pulmonaire, insuffisance cardiaque congestive. Angine de poitrine. Hypertension, crise hypertensive/urgence. Hypertension pulmonaire. Contrôle de la pression artérielle.
Mécanisme d’action	La nitroglycérine fournit du monoxyde d’azote (NO) qui induit une vasodilatation (des artérioles et des veines) par la génération de GMP cyclique, qui active ensuite les canaux potassiques sensibles au calcium dans la membrane cellulaire. L’action et la pharmacocinétique de la nitroglycérine sont similaires à celles du nitroprussiate, bien que ce dernier soit plus puissant.
Effets	Antihypertenseur. Antiangineux.
Délai d’action	2 à 5 minutes
Durée d’action	5 à 10 minutes
Délivrance	IV
Dose	Dose initiale de perfusion : 5 μg/min. Augmentez de 5 à 10 μg/min toutes les 5 minutes jusqu’à la pression artérielle souhaitée. Dose maximale : 100 μg/min. Délai d’apparition de l’action : 2 à 5 minutes Durée d’action : 5 à 10 minutes.
Effets indésirables	Céphalées (vasodilatation cérébrale). Tachycardie (due à l’activation sympathique réflexe). Nausées. Vomissements. Bouffées de chaleur. Palpitations. Tolérance en cas d’utilisation prolongée. Méthémoglobinémie. Hypoxémie.
Mise en garde	Procéder avec prudence dans les conditions dépendant de la postcharge.

Nitroprussiate

Médicament	Nitroprussiate
Nom de marque	Nipride ®, Nipride RTU ®, Nitropress ®.
Indications	Œdème pulmonaire, insuffisance cardiaque congestive. Angine de poitrine. Hypertension, crise hypertensive/urgence. Hypertension pulmonaire. Contrôle de la pression artérielle.
Mécanisme d’action	Le nitroprussiate produit du monoxyde d’azote (NO) qui induit une vasodilatation des artérioles et des veines par la génération de GMP cyclique, qui active ensuite les canaux potassiques sensibles au calcium dans la membrane cellulaire. Délai d’action : 1 minute. Durée d’action : < 10 minutes.
Effets	Diminution puissante de la pression artérielle. Effet antiangineux. Réduit la postcharge et la précharge. Efficace dans l’œdème pulmonaire. Peut provoquer une hypotension sévère.
Délai d’action	30 secondes à 1 minute
Durée d’action	1 à 10 minutes
Administration	IV
Dose	Perfusion : Dose initiale : 0,25 à 0,5 μg/kg/minute. Augmentée si nécessaire (par paliers de 0,5 μg/kg/min). Dose maximale : 8-10 μg/kg/minute. Dose maximale courante : 3 μg/kg/minute. La dose maximale (10 μg/kg/minute) ne doit jamais être utilisée pendant plus de 10 minutes. Administrez du thiosulfate de sodium (le cyanure se transforme en thiocyanate) et mettez fin à la perfusion de nitroprussiate si vous soupçonnez une toxicité du cyanure.
Effets indésirables	– Nausées. Vomissements. Agitation. Spasmes musculaires. Transpiration. Bouffées vasomotrices. – L‘utilisation prolongée de fortes doses peut entraîner une toxicité par le thiocyanate et le cyanure. Le nitroprussiate est métabolisé en cyanure. La toxicité cyanhydrique peut être fatale (elle doit être suspectée si le patient présente une altération de l’état mental et une acidose lactique). L’issue fatale est rare. L’insuffisance rénale augmente le risque de toxicité du cyanure. La toxicité du cyanure nécessite des doses >2 μg/kg/minute. Utilisez la dose la plus faible possible, en évitant une utilisation prolongée (<2-3 jours), et surveillez étroitement le patient pour éviter la toxicité du cyanure. – Réduction dose-dépendante de la perfusion coronaire et rénale. – Élévation de la pression intracrânienne (PIC) et réduction du débit sanguin cérébral dépendantes de la dose.
Mise en garde	– Utiliser avec prudence chez les patients présentant une pression intracrânienne élevée ou une azotémie. – Ne doit pas être administré aux femmes enceintes. – Ne doit pas être administré aux patients atteints d’atrophie optique de Leber.

Autres médicaments

Phentolamine

Médicament	Phentolamine
Nom de marque	Oraverse ®, Rogitine ®
Indications	Crise d’hypertension.
Mécanisme d’action	La phentolamine est un bloqueur alpha-adrénergique non sélectif. La phentolamine réduit la pression artérielle tout en augmentant l’activité des catécholamines.
Effets	Elle entraîne principalement une réduction de la postcharge.
Délai d’action	1 à 2 minutes
Durée d’action	10 à 30 minutes
Administration	IV
Dose	Injection en bolus : 5 à 15 mg toutes les 5 à 15 minutes si nécessaire. Perfusion continue : Commencer la perfusion à 0,1 mg/min et augmenter par paliers de 0,1 mg.
Effets indésirables	Tachycardie. Bouffées vasomotrices. Maux de tête. Nausées. Vomissements.
Mise en garde	Rarement utilisé sauf si le patient a un diagnostic confirmé de phéochromocytome. Traitement de l’hypertension associée au phéochromocytome ; traitement de la nécrose dermique après extravasation de médicaments ayant des effets α-adrénergiques.

Hydralazine

Non préférée pour les urgences hypertensives en raison du risque élevé de stimulation sympathique réflexe.

Médicament	Hydralazine
Nom de marque	Apresoline ®, Bidil ®
Mécanisme d’action	– Induit une vasodilatation artériolaire. Aucun effet sur la circulation veineuse. – Peut provoquer une stimulation sympathique réflexe (peut être contrée par l’administration simultanée de bêta-bloquants).
Effets	Induit une vasodilatation artériolaire sans effet sur la circulation veineuse. La réduction de la résistance vasculaire systémique (RVS) est rapide et peut provoquer une stimulation sympathique réflexe, y compris une tachycardie. Elle peut donc induire ou aggraver l’angine de poitrine. La réduction rapide de la postcharge est souhaitée dans les conditions nécessitant une réduction de la postcharge.
Délai d’action	10-30 minutes.
Durée d’action	< 4 heures.
Mode d’administration	IV ou IM.
Dose	Injections – IV : 10-40 mg toutes les 4-6 heures – IM : 10-20 mg toutes les 4-6 heures. Perfusion – Réduction de la postcharge : Commencer la perfusion à 1 mg/heure. Augmenter de 0,5 mg/heure toutes les 20 minutes jusqu’à la pression artérielle souhaitée. Vitesse de perfusion maximale : 5 mg/heure. – Traitement antihypertenseur : Commencer la perfusion à 5 mg/heure. Augmenter de 2,5 mg/heure toutes les 20 minutes jusqu’à la pression artérielle souhaitée. Vitesse de perfusion maximale de 25 mg/heure.
Effets indésirables	Tachycardie. Bouffées de chaleur. Maux de tête. Angine de poitrine.
Attention	Insuffisance cardiaque. Angine de poitrine (cardiopathie ischémique).

Références

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Hypertension 2018 ; 71:e140-e144]. Hypertension 2018 ; 71:e13-e115.
2. Marik PE, Varon J. Crises d’hypertension : Challenges and management. Chest 2007 ; 131:1949.
3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Septième rapport du Comité national mixte sur la prévention, la détection, l’évaluation et le traitement de l’hypertension artérielle. Hypertension 2003 ; 42:1206.
4. Varon J. Treatment of acute severe hypertension : Current and newer agents. Drugs 2008 ; 68:283.