Réanimation cardio-pulmonaire avancée (RCP) – Assistance cardio-vasculaire avancée (ACLS)

Ce chapitre traite des interventions et des évaluations réalisées au cours de la réanimation cardio-pulmonaire avancée (ACLS). Alors que la réanimation de base (BLS) peut être pratiquée par pratiquement n’importe qui, la réanimation cardio-pulmonaire avancée (ACLS) est pratiquée par des professionnels de la santé disposant des compétences et de l’équipement requis. Bien que la réanimation cardio-pulmonaire avancée soit plus avancée et plus coûteuse que les interventions disponibles dans le cadre de la réanimation cardio-pulmonaire de base, le nombre nécessaire à traiter (NNT) pour les interventions spécifiques à la réanimation cardio-pulmonaire avancée est beaucoup plus élevé ou incertain, ce qui signifie que l’efficacité de ces interventions est beaucoup plus faible ou incertaine. En effet, c’est au cours des premières minutes suivant l’effondrement que les chances de survie sont les plus grandes. Le tableau 1 présente le nombre de patients à traiter (NNT) pour les différentes interventions de BLS et d’ACLS.

Intervention	BLS ou ACLS	NNT pour sauver 1 personne	Référence
Détection précoce de l’arrêt cardiaque	BLS	11	Berdowski et al.
Réanimation cardio-pulmonaire en présence d’un témoin	BLS	15	Hasselqvist et al.
Défibrillation précoce	BLS (si un DEA est disponible)	5	Kitamura et al.
Adrénaline (épinéphrine)	ACLS	112	Perkins et al.
Voies aériennes avancées	ACLS	Bénéfice incertain	Panchal et al.
Intubation trachéale vs ventilation au masque à poche	ACLS	Avantages incertains	Jabre et al.
Compressions mécaniques	ACLS	Pas de bénéfice	Rubertsson et al.
Amiodarone, lidocaïne	ACLS	Bénéfice incertain	Kudenchuk et al.
ECMO	ACLS	Pas de bénéfice	Suverein et al.
Gestion ciblée de la température	ACLS	Pas de bénéfice	Dankiewicz et al.
Echocardiographie	ACLS	Aucun avantage	Panchal et al.

La réanimation cardio-pulmonaire avancée (ACLS) doit être mise en œuvre le plus tôt possible. En cas d’arrêt cardiaque extrahospitalier (OHCA), l’ACLS est pratiquée par les ambulanciers, les infirmières ou les médecins, en fonction de la conception du système préhospitalier. Les soins intensifs de réanimation comprennent la mise en place d’une voie aérienne avancée, la défibrillation des rythmes choquables, l’administration de médicaments antiarythmiques, la prise en compte d’interventions ciblées (par exemple, la stimulation transcutanée), la réévaluation du pronostic et la détermination de la nécessité éventuelle d’interventions ou d’examens supplémentaires.

Les lignes directrices relatives à l’arrêt cardiaque à l’hôpital recommandent de commencer immédiatement la réanimation cardiopulmonaire et de procéder à une défibrillation dans les 180 secondes (pour les rythmes choquables) après un arrêt cardiaque confirmé.

S’il n’est pas possible de pratiquer une RCP efficace en raison de la position de la victime, il est nécessaire de déplacer la victime dans une position où la RCP peut être pratiquée de manière adéquate (par exemple, sur une surface ferme).

Voies aériennes

La méthode de l’inclinaison de la tête et du soulèvement du menton est efficace pour ouvrir les voies respiratoires. Cependant, la méthode optimale pour ouvrir les voies aériennes reste inconnue (Guildner et al.). La poussée de la mâchoire est préférable en cas de suspicion de lésion de la colonne cervicale, auquel cas l’inclinaison de la tête et le soulèvement du menton ne doivent être utilisés que si les autres méthodes ne parviennent pas à ouvrir les voies respiratoires.

Aucune étude d’envergure n’a comparé les voies aériennes oropharyngées et nasopharyngées en cas d’arrêt cardiaque. L’intubation endotrachéale (trachéale) est considérée comme la voie aérienne la plus fiable, à condition qu’elle soit mise en place par un personnel expérimenté. Une voie aérienne supraglottique est une alternative raisonnable si une sonde trachéale ne peut être mise en place. Les voies aériennes nasopharyngées peuvent entraîner des complications chez les patients souffrant de fractures du crâne (risque de malposition intracrânienne de la sonde) ou de coagulopathie (risque d’hémorragie).

• Une voie aérienne avancée (tube trachéal, voie aérienne supraglottique) doit être mise en place le plus tôt possible.
• La gestion des voies aériennes ne doit pas interrompre les compressions pendant plus de 5 secondes.
• L’effet de la pression cricoïdienne et de l’insufflation gastrique reste incertain (Panchal et al.).
• Les voies aériennes nasopharyngées (“trompettes”) doivent être insérées avec précaution. Le risque d’épistaxis (saignement de nez) est important et peut rendre la gestion des voies aériennes plus difficile.

Ventilation

La ventilation peut être effectuée à l’aide du bouche-à-bouche, d’un masque de ventilation ou d’un ventilateur. Le bouche-à-bouche n’est utilisé dans le cadre des soins intensifs de réanimation cardiopulmonaire que si aucun autre moyen n’est disponible. Une ventilation efficace peut nécessiter des ajustements répétés des voies aériennes et de l’auxiliaire des voies aériennes.

Après la mise en place d’une voie aérienne avancée, la ventilation et la compression se déroulent de manière asynchrone (c’est-à-dire que les compressions ne sont pas interrompues par les ventilations).

• Ventilez à raison de 10 respirations/min (1 respiration toutes les 6 secondes).
• L’oxygène (_O2) est utilisé à 100 %.
• Chaque respiration est effectuée en 1 seconde.
• Les volumes courants doivent être de 500 à 600 ml et produire des élévations thoraciques visibles.
• La position d’une sonde trachéale peut être confirmée par capnographie (chapitre Capnographie (ETCO₂) en cas d’arrêt cardiaque et de réanimation).
• La perméabilité des voies aériennes doit être réévaluée en permanence.

S’il n’est pas possible de mettre en place une voie aérienne avancée (tube trachéal, voie aérienne supraglottique), vous pouvez utiliser la ventilation à l’aide d’un masque ou des respirations de secours régulières.

Une ventilation excessive entraîne une surinflation, une augmentation inutile de la pression intrathoracique et, par conséquent, une diminution du retour veineux et du débit cardiaque (Aufderheide et al.).

Compressions thoraciques

Fraction de compression

La fraction de compression, c’est-à-dire la fraction totale du temps de RCP consacrée aux compressions, doit être d’au moins 60 %. Les études montrent qu’une fraction de compression plus élevée est associée à une amélioration des résultats en cas d’OHCA, quel que soit le rythme initial (Vaillancourt et al., Talikowska et al.). Les données d’observation du Resuscitation Outcomes Consortium Investigators ont démontré une probabilité trois fois plus élevée de sortir vivant pour les patients du quintile le plus élevé (pour la fraction de compression), et une probabilité deux fois plus élevée pour les cas du deuxième quintile le plus élevé, par rapport au quintile le plus bas. La probabilité de survie augmente de 11 % pour chaque augmentation de 10 % de la fraction de compression (Christenson et al.).

La fraction de compression doit être d’au moins 60 %

Position de la victime

La victime doit être en décubitus dorsal, sur une surface ferme, pendant la RCP. Il n’existe aucune preuve démontrant que les compressions sont moins efficaces sur les matelas de lit. Rien ne prouve non plus que les planches dorsales, qui sont placées entre le matelas et le dos du patient, ont un impact sur les résultats. Une revue systématique et une méta-analyse de Paganini et al. ont montré que les planches dorsales augmentaient la profondeur des compressions de 1,46 mm (0,057 pouces), ce qui n’est pas susceptible d’affecter la survie.

Réalisation de compressions thoraciques manuelles

• La paume d’une main est placée sur la moitié inférieure du sternum, et l’autre main est placée sur le dessus de la première.
• Le compresseur (c’est-à-dire la personne qui effectue les compressions) doit utiliser les muscles du dos et du torse pour effectuer le travail de compression (figure 3). Le sternum est poussé vers le bas avec les bras tendus. Les coudes ne doivent pas être pliés.
• Le taux de compression doit être de 100 à 120 compressions par minute. Un taux de compression plus élevé entraîne une diminution de la profondeur de compression, ce qui risque d’être préjudiciable.
• Le sternum doit être enfoncé de 5 à 6 cm.
• Le thorax doit être relâché rapidement et complètement (décompression) après chaque compression. Le recul complet du thorax est important. Une inclinaison résiduelle du thorax nuit à la pression de perfusion coronarienne.
• Remplacez le compresseur toutes les ² minutes pour maintenir la profondeur de compression cible. Des études ont démontré que si le taux de compression est maintenu (voire augmenté) pendant 120 secondes, la profondeur de compression diminue de 2 mm (0,08 pouces) par minute (Sugerman et al.).

Rapport compression-ventilation

Le rapport compression-ventilation est le rapport entre les compressions et les ventilations. Le rapport compression-ventilation dans le cadre du Basic Life Support (BLS) est le suivant (Kleinman et al.) :

• Adultes : 30:2 (30 compressions suivies de 2 ventilations).
• Nourrissons et enfants avec un sauveteur : 30:2.
• Nourrissons et enfants avec deux sauveteurs : 15:2.

Les compressions sont interrompues pour permettre les insufflations de sauvetage en BLS. Après la mise en place d’une voie aérienne avancée (voie aérienne supraglottique [SGA] ou tube endotrachéal), les compressions peuvent être effectuées sans pause pour la ventilation (Jabre et al.).

Les compressions se poursuivent sans interruption dans le cadre de l’ACLS après la mise en place d’une voie aérienne avancée.

Pause avant et après le choc

Les retards et les interruptions de la RCP (compressions) avant ou après la défibrillation sont associés à des taux plus faibles de réanimation et de survie (Tang et al., Steen et al., Rea et al., Bobrow et al.).

• La pause avant et après la défibrillation doit être minimale.
• Les pauses pour la vérification du rythme et du pouls ne doivent pas dépasser 10 s et les compressions doivent reprendre chaque fois qu’un pouls n’est pas confirmé.
• Les compressions sont toujours reprises immédiatement après la défibrillation. La vérification du pouls et du rythme est évaluée lors de la vérification suivante.

Dans le cadre de l’ACLS, les interruptions sont autorisées pour la vérification du rythme et du pouls et la défibrillation. Il est recommandé de précharger le défibrillateur en attendant la vérification du rythme afin que les rythmes choquables puissent être défibrillés sans délai.

Mécanismes du débit cardiaque

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Le chapitre Physiologie de la réanimation cardio-pulmonaire aborde les mécanismes physiologiques à l’origine du débit cardiaque lors des compressions thoraciques. En résumé, la compression et la décompression du thorax entraînent des variations de la pression intrathoracique. Pendant la phase de décompression, la faible pression dans l’oreillette droite permet au sang de circuler passivement vers l’oreillette droite et le ventricule droit. À l’inverse, pendant la phase de compression, la pression intrathoracique totale augmente, entraînant une augmentation de la pression dans tous les tissus et toutes les cavités. Si les valves fonctionnent normalement, le sang est éjecté en direction antérograde, vers l’aorte et donc les artères coronaires et cérébrales. Le cœur ne peut redémarrer que si le débit sanguin coronaire est suffisant. La pression de perfusion coronaire (PPC) doit être d’au moins 15 mmHg pour déclencher l’activité électrique cardiaque, qui est une condition préalable à la fonction mécanique cardiaque et à l’obtention d’un ROSC (retour de la circulation spontanée). Plus la pression de perfusion coronaire est élevée, plus il y a de chances d’induire une activité électrique et de réussir à défibriller une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire (Ewy et al.). L’interruption des compressions a un impact immédiat et préjudiciable sur la pression de perfusion coronarienne, qui nécessite de nombreuses secondes précieuses pour être rétablie.

RCP par compressions uniquement (RCP manuelle)

La RCP avec compressions uniquement (RCP manuelle, RCP avec compressions uniquement) est peut-être équivalente à la RCP standard dans le cadre du BLS pour les arrêts cardiaques extrahospitaliers (Jerkemean et al., Riva et al.). Cependant, la RCP par compression n’est pas utilisée dans le cadre de l’ACLS et ne devrait pas être utilisée par les professionnels de santé qui dispensent le BLS. Les ventilations sont toujours pratiquées en ACLS et par les professionnels de santé pratiquant le BLS. Les effets physiologiques sont abordés dans le chapitre Physiologie de la réanimation cardio-pulmonaire.

Compressions mécaniques (MCPR, RCP mécanique)

La RCP mécanique nécessite des appareils qui effectuent des compressions à l’aide d’une batterie. Parmi ces appareils, citons LUCAS, AutoPulse, Lifeline ARM et CorPuls (figures 4A-3D). Les études de résultats n’ont pas démontré de supériorité de ces appareils, ni de bénéfice en termes de survie par rapport à la RCP manuelle. Cependant, la RCP mécanique est recommandée pendant le transport en ambulance, dans le laboratoire de cathétérisme et dans d’autres situations où il est difficile d’effectuer des compressions manuelles de qualité.

En ce qui concerne l’efficacité de ces appareils, on peut noter les études suivantes :

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• AutoPulse a permis de multiplier par 3 le taux de survie en cas d’arrêt cardiaque extrahospitalier (18,8 % contre 6,3 %, p = 0,03), mais il n’y a pas de différence au niveau de la fonction neurologique parmi les survivants, et AutoPulse peut potentiellement causer plus de dommages aux organes (Koster et al., Gao et al.).
• LUCAS n’a pas eu d’effet sur la survie dans un vaste essai randomisé portant sur l’OHCA (Rubertsson et al.).
• Au total, six revues systématiques et méta-analyses ont examiné la RCP mécanique, et rien n’indique que les compressions mécaniques affectent la survie (Liu et al., Gates et al.), bien qu’une étude ait indiqué une augmentation de la survie avec les compressions mécaniques en cas d’arrêt cardiaque à l’hôpital (Couper et al.).
• LUCAS pourrait être plus efficace qu’AutoPulse (Khan et al.).

En raison de l’impossibilité inhérente d’utiliser l’aveuglement dans ces essais, tous les résultats doivent être interprétés avec prudence (Redberg et al.).

Vous trouverez ci-dessous des instructions vidéo pour LUCAS, AutoPulse, Lifeline ARM et CorPuls. Notez que ces vidéos ont été produites par les fabricants.

• Corpuls 3 & Corpuls CPR
• AutoPulse
• Système de compression thoracique Physio-Control LUCAS 3
• Defibtech Lifeline ARM

Défibrillation

Les électrodes ou les palettes de défibrillation doivent être placées de manière à maximiser la quantité de myocarde située entre les électrodes/palettes (Tung et al.). En cas de positionnement antéro-latéral (antéro-apical), l’une des électrodes est placée à droite du sternum et l’autre sur la ligne médio-axillaire gauche (où est placée la dérivation V6 de l’ECG). En cas de positionnement antéro-postérieur, qui nécessite des coussins, un coussin est placé sur le précordium et un autre sur la région scapulaire inférieure gauche (figure 5).

Les défibrillateurs modernes utilisent des chocs biphasiques pour délivrer le courant électrique. Le défibrillateur ajuste l’amplitude et la durée du courant à l’impédance du thorax, conformément aux spécifications établies par le fabricant. Il est essentiel de délivrer un courant suffisamment puissant pour mettre fin à l’arythmie. Il n’existe actuellement aucune preuve qu’un niveau d’énergie donné soit optimal et le niveau d’énergie recommandé varie selon le fabricant. Le niveau d’énergie recommandé par le fabricant pour la défibrillation est toujours indiqué sur l’écran du défibrillateur ou à proximité. Il existe trois méthodes différentes pour délivrer un courant biphasique ; elles n’ont jamais été comparées et sont probablement aussi efficaces l’une que l’autre (Soar et al.).

Pour minimiser le temps de non-écoulement, le défibrillateur peut être chargé vers la fin de chaque cycle de compression (précharge) afin qu’il soit prêt à délivrer un choc immédiatement si le rythme est choquable. Si la vérification du rythme n’indique pas un rythme choquable, les compressions reprennent immédiatement.

Certains défibrillateurs peuvent filtrer (éliminer) les artefacts de mouvement et afficher ainsi le signal ECG réel pendant les compressions en cours. Dans le cas contraire, il est généralement impossible de voir le signal ECG sous-jacent lorsque les compressions sont en cours.

Les risques liés à l’administration de niveaux d’énergie élevés au cœur et à d’autres tissus lors d’un arrêt cardiaque sont considérés comme négligeables. Aucun fabricant ne conçoit de défibrillateur capable de délivrer plus de 360 joules, ce qui est considéré comme sûr. Cela a été confirmé par des études portant sur les troponines, les modifications de l’ECG et la fonction ventriculaire gauche après une cardioversion électrique à 360 J. Des niveaux d’énergie compris entre 150 J et 360 J sont utilisés en cas d’arrêt cardiaque. Veuillez vous référer aux recommandations de chaque fabricant.

Si le rythme est choquable, une défibrillation est tentée et les compressions reprennent immédiatement après la défibrillation. La vérification du rythme et du pouls est effectuée après le cycle suivant. Dans ce cas, il est possible d’effectuer jusqu’à trois défibrillations (en vérifiant le pouls et le rythme entre les défibrillations) avant de commencer la RCP normale par des compressions. La raison en est que les compressions sont moins bénéfiques au cours des 4 premières minutes suivant le collapsus.

Augmentation du niveau d’énergie

Si une défibrillation ne met pas fin à l’arythmie, la défibrillation suivante peut être effectuée avec un niveau d’énergie inchangé ou plus élevé. Aucune étude n’a démontré que l’escalade des niveaux d’énergie (délivrés par un défibrillateur) affecte la survie en cas d’arrêt cardiaque. Cependant, l’augmentation du niveau d’énergie est associée à une diminution du nombre de défibrillations, ce qui suggère un bénéfice. Il est donc recommandé d’augmenter le niveau d’énergie en cas d’échec de la défibrillation (Soar et al).

Réfibrillation et fibrillation ventriculaire réfractaire au choc

Environ 50 % de tous les cas d’OHCA qui présentent une fibrillation ventriculaire (FV) ou une tachycardie ventriculaire sans pouls (TV) restent en FV/TV malgré des tentatives de défibrillation répétées (Link et al, Morrison et al, Spies et al, Holmén et al). La FV/TV persistant après 3 défibrillations est définie comme une FV réfractaire (FV réfractaire au choc). Les lignes directrices recommandent ce qui suit en cas de FV/TV réfractaire :

• Vérifiez la position des électrodes/palettes.
• Augmentez le niveau d’énergie jusqu’à l’énergie maximale (360 J).

Cheskes et al ont comparé trois stratégies de défibrillation en cas de FV réfractaire :

1. Défibrillation standard.
2. Défibrillation avec changement de vecteur (c’est-à-dire que la position antérieure-latérale est remplacée par une position antérieure-postérieure).
3. La défibrillation externe double séquentielle (DSED), qui implique l’administration rapide de deux chocs séquentiels à l’aide de deux défibrillateurs, l’un en position antéro-latérale et l’autre en position antéro-postérieure.

L’étude, qui a porté sur 404 patients, a montré que le taux de survie jusqu’à la sortie de l’hôpital était de 30,4 % dans le groupe DSED, de 21,7 % dans le groupe VC et de 13,3 % avec la défibrillation standard. D’autres études sont nécessaires pour déterminer si la DSED doit être la stratégie à adopter en cas de FV/TV réfractaire ou, plus généralement, dans tous les cas de rythme choquable.

Patients porteurs d’un défibrillateur cardioverteur implantable (DCI)

La plupart des DCI sont implantés sous le muscle pectoral gauche. Un DCI défibrille en utilisant 40 J, ce qui est douloureux pour les patients conscients. Cependant, le courant électrique généré par un DCI ne présente aucun risque pour les sauveteurs qui touchent le corps.

Les DCI sous-cutanés sont implantés dans la ligne axillaire antérieure, sous le muscle pectoral. Ces systèmes de DCI sont dotés d’une sonde qui est acheminée par voie sous-cutanée vers le sternum et remonte le long du bord gauche du sternum. Les DCI sous-cutanés délivrent des chocs de 80 J, ce qui est probablement aussi efficace que les DCI transveineux(Knops et al). Les sauveteurs qui effectuent des compressions manuelles peuvent percevoir un choc désagréable, bien qu’inoffensif.

Conversion électrique de la tachycardie ventriculaire (TV)

La tachycardie ventriculaire peut être interrompue par conversion électrique (c’est-à-dire par choc synchronisé), généralement avec 150 J, avec une escalade du niveau d’énergie si nécessaire. Le choc doit être synchronisé, sinon il y a un risque d’induire une fibrillation ventriculaire. Les chocs synchronisés sont délivrés sur l’onde R, ce qui permet d’éviter de délivrer un courant électrique pendant l’apex de l’onde T, qui est une phase électriquement vulnérable du cycle cardiaque.

Tous les défibrillateurs affichent des indicateurs sur la courbe ECG, indiquant où le courant synchronisé sera délivré (figure 7). Si la synchronisation est activée mais que les indicateurs sont absents, il est probable que la synchronisation n’est pas activée (cela peut être dû à des difficultés d’interprétation du rythme). Dans ce cas, il existe plusieurs possibilités : (1) repositionner les dérivations ECG, augmenter le gain de tension sur le défibrillateur ou désactiver la synchronisation. Si un rythme organisé est défibrillé à l’aide d’un choc non synchronisé, il faut être prêt à défibriller une fibrillation ventriculaire (non synchronisée) qui pourrait survenir.

La défibrillation ne présente aucun risque pour le fœtus.

Défibrillation réussie (ROSC)

Si la défibrillation réussit à mettre fin à une arythmie ventriculaire et à établir un rythme sinusal, il faut généralement quelques secondes pour que les contractions ventriculaires commencent. Par conséquent, on s’attend à ce que le pouls ne soit pas palpable pendant les premières secondes du rétablissement du rythme sinusal (Sunde et al., Rea et al.). Cela s’explique par l’étourdissement du myocarde, qui implique que le myocarde est étourdi (akinétique ou sévèrement hypokinétique) après le rétablissement du flux sanguin suite à une ischémie prolongée. Il peut s’écouler jusqu’à 2 minutes avant que les contractions ventriculaires ne se normalisent (Pierce et al.).

Résumé de la défibrillation

• Défibriller avec un courant biphasique, en utilisant le niveau d’énergie (pour la FV) recommandé par le fabricant.
• Le niveau d’énergie minimum pour la FV est de 150 J. Le niveau d’énergie maximum sûr est de 360 J.
• Si les trois conditions suivantes sont remplies, il est possible de tester jusqu’à 3 défibrillations sans compressions :
  • (1) un arrêt cardiaque a été constaté par un témoin,
  • (2) le rythme initial est FV/VT et
  • (3) le défibrillateur est connecté ou immédiatement disponible.
• Envisagez de charger le défibrillateur vers la fin du cycle de compression afin qu’il soit prêt à défibriller immédiatement si le rythme est choquable. Si le défibrillateur n’est pas chargé, les compressions doivent se poursuivre jusqu’à ce qu’il soit prêt à fonctionner.
• Après une défibrillation, les compressions se poursuivent immédiatement (pendant 2 minutes). La vérification du rythme et du pouls se fait lors de la vérification suivante.
• La défibrillation peut être effectuée pendant les compressions mécaniques en cours.

Tachyarythmie avec arrêt cardiaque imminent

Si une personne consciente souffrant de tachyarythmie présente des signes d’instabilité circulatoire, une cardioversion électrique doit être effectuée immédiatement afin d’éviter l’évolution vers un arrêt cardiaque.

La cardioversion est douloureuse chez les patients conscients, ce qui peut être traité à l’aide de sédatifs (midazolam) ou d’analgésiques (morphine) :

• Midazolam : 1-3 mg dose initiale. Dose totale 4-8 mg. Dose plus faible pour les patients âgés de plus de 60 ans.
• Morphine : 2,5 mg IV.

Le type de tachyarythmie – supraventriculaire ou ventriculaire – ne joue aucun rôle dans la décision de procéder à une cardioversion. Pour la fibrillation auriculaire, la cardioversion électrique doit utiliser le niveau d’énergie maximal (360 J) si le patient est instable (bien que 200 J suffisent dans la plupart des cas). Les autres types de tachyarythmie auriculaire – y compris le flutter auriculaire, la tachycardie auriculaire et la tachycardie auriculaire multifocale – nécessitent généralement des niveaux d’énergie plus faibles (70 J à 120 J). Si la cardioversion électrique échoue et que le patient reste stable sur le plan hémodynamique, une nouvelle tentative peut être effectuée avec une perfusion intraveineuse de 300 mg d’amiodarone pendant 10 à 20 minutes. Cela augmentera la probabilité de réussite de la cardioversion. Le procaïnamide est une alternative raisonnable (10-15 mg/kg sur 20 minutes).

Pour les arythmies ventriculaires hémodynamiquement stables, la thérapie pharmacologique peut être tentée en premier lieu. La fibrillation auriculaire peut également être contrôlée par l’amiodarone, les bêta-bloquants ou la digoxine. L’amiodarone est sans danger pour les patients présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche grave.

Stimulation temporaire en cas d’arrêt cardiaque

Les défibrillateurs modernes peuvent être équipés d’une fonction de stimulateur cardiaque. Cette fonction est utilisée pour la stimulation transcutanée. Le stimulateur cardiaque doit être testé dans tous les cas où l’on a des raisons de penser que les stimulations transcutanées peuvent produire une capture électrique et mécanique (c’est-à-dire induire des contractions ventriculaires). Le traitement pharmacologique de la bradycardie est abordé dans le chapitre Prise en charge de la bradycardie.

Stimulateur cardiaque transcutané

Données probantes : Recommandation de classe I

• Un stimulateur cardiaque est le traitement le plus sûr de la bradycardie aiguë.
• Un stimulateur cardiaque transcutané doit être mis en place immédiatement en cas de risque de collapsus hémodynamique.
• Bloc AV 2 Mobitz type 2 et bloc AV 3 sont des indications fortes pour la mise en place d’un stimulateur cardiaque transcutané.

Comment réaliser la stimulation transcutanée

1. Expliquez au patient le but de la procédure.
2. Administrez des sédatifs/analgésiques :
   • Midazolam : 1-3 mg dose initiale. Dose totale de 4 à 8 mg. Dose plus faible pour les patients âgés de plus de 60 ans.
   • Morphine : 2,5 mg IV.
3. Positionnez les électrodes dans le sens antéro-postérieur.
   • Si vous en avez le temps, coupez les poils de la poitrine et du dos (ne les rasez pas). Séchez la peau si elle est humide.
   • Ne déplacez pas les électrodes déjà fixées (l’adhésif perd de sa qualité).
4. Activez la fonction stimulateur cardiaque.
5. Réglez la fréquence de stimulation à 50 battements/min.
6. Augmentez progressivement le courant (commencez par 20 mA).
   1. Identifiez les pointes du stimulateur cardiaque (artefacts de stimulation) sur l’enregistrement ECG.
   2. Déterminez si les pointes du stimulateur cardiaque sont suivies de complexes QRS (indiquant une capture électrique).
   3. Si la capture électrique est visible, palpez l’artère fémorale pour examiner s’il y a une capture mécanique (c’est-à-dire des contractions ventriculaires).
   4. Surveillez la tension artérielle et l’oxymétrie de pouls.
   5. Lorsque le seuil de capture (courant le plus faible produisant une capture mécanique) est identifié, la sortie (courant) est augmentée de 10 % (afin de fournir des stimulations avec une marge de sécurité).
   6. La plupart des patients ont besoin d’un courant compris entre 20 et 140 mA.
7. Évitez les stimulations inutiles en utilisant une fréquence de base basse (par exemple 30-40 battements/min).

Comment réaliser une stimulation transcutanée en cas d’asystolie ?

Suivez la même procédure que ci-dessus, mais commencez par une intensité de courant maximale (sortie) et réduisez progressivement le courant jusqu’à ce que la stimulation ne produise pas de capture. Augmentez ensuite le courant jusqu’à ce que la capture soit obtenue, et augmentez encore la sortie de 10 % en guise de marge de sécurité.

Vérification de la stimulation transcutanée

• La capture mécanique est confirmée par la palpation d’un pouls périphérique (artère fémorale) ou par l’évaluation de l’oxymétrie de pouls. Évitez d’évaluer le pouls dans l’artère carotide (les contractions des muscles pectoraux peuvent être prises pour des pulsations artérielles).
• Les contractions musculaires ne sont pas équivalentes à la capture mécanique.
• Si le stimulateur cardiaque stimule plus que nécessaire, il y a sous-détection, ce qui signifie que le stimulateur cardiaque ne détecte pas les complexes ventriculaires (et continue donc à stimuler). Ce problème est résolu en déplaçant les dérivations ECG de manière à ce qu’elles détectent des amplitudes QRS plus importantes ou en augmentant le gain du défibrillateur.
• Si le stimulateur cardiaque ne stimule pas en raison d’artefacts, il y a surdétection, ce qui peut être résolu en éliminant les artefacts ou en déplaçant les sondes.

Médicaments en cas d’arrêt cardiaque

Accès intraveineux

Essayez d’établir un accès intraveineux (IV). Si l’accès intraveineux ne peut être établi, un accès intra-osseux (IO) doit être mis en place.

Épinéphrine (adrénaline) en cas d’arrêt cardiaque

Doses et indications

• L’épinéphrine 1 mg est administrée immédiatement si le premier rythme n’est pas choquable (asystolie, PEA).
• L’épinéphrine 1 mg est administrée après la troisième défibrillation en cas de rythme choquable.
• L’épinéphrine 1 mg est administrée toutes les quatre minutes pendant la RCP.

L’épinéphrine est un vasopresseur aux effets inotropes et chronotropes. Au cours d’un arrêt cardiaque, l’épinéphrine peut avoir les effets suivants :

• L’épinéphrine augmente la pression de perfusion coronaire (PPC).
• L’épinéphrine peut induire une activité électrique myocardique.
• L’épinéphrine peut convertir une fibrillation ventriculaire fine (qui se prête moins à la défibrillation) en une fibrillation ventriculaire grossière (qui se prête mieux à la défibrillation).
• L’épinéphrine augmente la fréquence cardiaque en cas de bradycardie.
• L’épinéphrine peut améliorer la stabilité électrique.
• L’épinéphrine peut induire un couplage mécanique dans l’APE.
• L’épinéphrine augmente la contractilité (effet inotrope).
• L’épinéphrine augmente la pression artérielle.
• L’épinéphrine augmente les chances de réussite de la défibrillation.
• Des doses plus élevées d’épinéphrine (5 mg vs. 1 mg) entraînent un taux plus élevé de ROSC mais n’affectent pas la survie (Lin et al). En outre, des doses plus élevées d’adrénaline ont entraîné une détérioration de la fonction myocardique chez les patients traités en soins intensifs. Il est déconseillé d’administrer de fortes doses d’adrénaline.

Dans l’unité de soins intensifs, l’épinéphrine peut être remplacée par de la dopamine ou de la dobutamine si l’on souhaite obtenir un effet inotrope sans effet chronotrope.

La plus grande étude randomisée et contrôlée sur l’adrénaline en cas d’arrêt cardiaque extrahospitalier (PARAMEDIC 2) a permis de tirer les conclusions suivantes (Perkins et al) :

• L’épinéphrine a permis d’augmenter de 39 % la probabilité de survie à 30 jours (la différence était statistiquement significative et il s’agissait du principal résultat de l’étude).
• L’épinéphrine a permis d’augmenter de 18 % la probabilité de sortir de l’hôpital en vie, mais cette différence n’était pas statistiquement significative.
• Dans le groupe épinéphrine, les résultats neurologiques étaient moins bons.

Globalement, l’adrénaline augmente la survie à 30 jours au détriment des lésions neurologiques, qui sont plus graves et plus fréquentes dans le groupe adrénaline. Cela peut s’expliquer par l’impact négatif de l’adrénaline sur le flux sanguin microvasculaire cérébral (Ristagno et al, Deakin et al).

Médicaments antiarythmiques : amiodarone et lidocaïne

• Les antiarythmiques sont administrés si une arythmie ventriculaire (FV, TV) ne peut être arrêtée par défibrillation.
• L’amiodarone 300 mg est administrée aux adultes souffrant de FV/TV après la troisième défibrillation.
• L’amiodarone 150 mg est administrée aux adultes présentant une FV/TV après la cinquième défibrillation.
• La lidocaïne 100 mg est administrée si l’amiodarone n’est pas disponible ou si l’arythmie est une torsade de pointes (TDP). Une dose supplémentaire de 50 mg de lidocaïne peut être administrée après la cinquième défibrillation.
• En cas d’infarctus du myocarde aigu (transmural), la lidocaïne est probablement plus efficace que l’amiodarone.
• En cas de ROC et de persistance des arythmies ventriculaires, l’amiodarone peut être administrée en perfusion continue jusqu’à une dose quotidienne totale de 1200 mg.

Dans une comparaison entre l’amiodarone, la lidocaïne et le placebo, la survie à la sortie de l’hôpital est équivalente, mais le placebo entraîne une proportion plus faible d’hospitalisation en vie dans les cas d’OHCA. L’amiodarone et la lidocaïne entraînent des taux de survie plus élevés lorsque la réanimation cardiopulmonaire est pratiquée par un secouriste. L’effet de ces médicaments est incertain en cas d’administration intra-osseuse(Kudenchuk et al, Daya et al).

L’amiodarone ne présente aucun risque pour les fœtus.

Bêta-bloquants

Les bêta-bloquants (métoprolol, esmolol) et le magnésium doivent être envisagés dans les situations suivantes :

• TV polymorphe ne répondant pas à l’amiodarone.
• Torsade de pointes (TDP)
• TV rapide monomorphe ou flutter ventriculaire.
• FV ou TV réfractaires.

Magnésium (sulfate de magnésium)

Le sulfate de magnésium 2 g iv est toujours administré en cas de torsade de pointes (quel que soit le taux de magnésium dans le sang). L’injection peut être répétée et utilisée en perfusion.

Calcium (gluconate de calcium)

10 ml de gluconate de calcium à 10 % sont injectés en cas d’hyperkaliémie sévère, d’hypocalcémie ou de surdosage en inhibiteurs calciques.

Bicarbonate de sodium

Le bicarbonate de sodium peut être administré en cas d’hyperkaliémie et de surdosage de médicaments (intoxication).

Liquide

Des fluides doivent être administrés rapidement en cas de suspicion d’arrêt cardiaque hypovolémique.

Thrombolyse

Si l’embolie pulmonaire est la cause sous-jacente de l’arrêt cardiaque, une thrombolyse doit être administrée :

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• Alteplase (Activase®, Actilyse®) : L’alteplase est stockée dans des ampoules. Les ampoules I et II sont mélangées conformément aux instructions figurant sur l’emballage jusqu’à une concentration de 1 mg/ml. Administrer un bolus de 0,6 mg/kg (maximum 50 mg) i.v. et ensuite une perfusion de 50 mg sur 90 min (dose totale max. 1,5 mg/kg pour un poids corporel <65 kg).

Signes de réanimation

Les signes de réanimation en cas d’arrêt cardiaque sont les suivants :

• Mouvements
• Pression artérielle mesurable
• Forte augmentation de l’_ETCO2
• Réveil

La RCP est interrompue pour contrôler la fréquence et le rythme cardiaques si ces signes apparaissent.

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