Introduction à la Tachycardie Ventriculaire
La tachycardie ventriculaire (TV) est définie comme une succession de trois battements ectopiques ventriculaires ou plus, survenant à une fréquence supérieure à 100 battements par minute. Elle prend naissance en dessous du faisceau de His, au sein du myocarde ventriculaire spécifique ou contractile. Il s’agit d’une urgence rythmologique potentielle nécessitant une reconnaissance immédiate, car elle peut dégénérer en fibrillation ventriculaire.
Diagnostic et Déclenchement
Le diagnostic repose sur l’analyse de l’électrocardiogramme (ECG), qui montre typiquement des complexes QRS larges (durée > 120 ms) et une fréquence ventriculaire rapide. Le mécanisme d’initiation implique souvent une extrasystole ventriculaire (ESV) prématurée.
Sur l’enregistrement ci-dessous (ECG 1), on observe un rythme sinusal de base brutalement interrompu par une série de complexes QRS larges et rapides, signant le début d’une tachycardie ventriculaire monomorphe. L’analyse du début de l’arythmie est cruciale pour différencier une TV d’une tachycardie supraventriculaire (TSV) avec aberration de conduction.
Cessation et Stabilité
La TV peut être soutenue (durant plus de 30 secondes ou nécessitant une intervention pour arrêt hémodynamique) ou non soutenue. La TV non soutenue (TVNS) s’arrête spontanément en moins de 30 secondes.
L’ECG 2 illustre la fin abrupte d’un épisode de TV avec retour immédiat à un rythme sinusal. Notez la modification du segment ST post-tachycardie qui peut parfois être observée (« mémoire cardiaque »). L’instabilité hémodynamique dépend de la fréquence de la TV, de la fonction ventriculaire gauche sous-jacente et de la présence de mécanismes de compensation vasculaire.
Formes Courtes et Salves
Les épisodes très brefs sont fréquents, en particulier dans le contexte de cardiopathies ischémiques ou dilatées. Un doublet ventriculaire consiste en deux ESV consécutives. À partir de trois ESV consécutives, on parle de triplet ou de salve de TVNS.
L’ECG 3 ci-dessous montre une activité ectopique complexe : une ESV isolée suivie d’une brève salve de trois complexes ventriculaires. Bien que asymptomatiques chez certains patients, ces salves peuvent être un marqueur de risque rythmique accru.
Diagnostic Différentiel : Rythme Sinusal vs Tachycardie à QRS Larges
Le diagnostic différentiel principal devant une tachycardie régulière à QRS larges est la TSV avec aberration de conduction (bloc de branche organique ou fonctionnel). L’identification des ondes P et de leur relation avec les complexes QRS est fondamentale.
- Dissociation auriculo-ventriculaire : La présence d’ondes P indépendantes des QRS (avec une fréquence auriculaire inférieure à la fréquence ventriculaire) est pathognomonique de la TV.
- Complexes de capture ou de fusion : Ils confirment l’origine ventriculaire.
L’ECG 4 présente un rythme supraventriculaire régulier de référence pour ce patient. La présence d’ondes P précédant chaque complexe QRS avec un intervalle PR constant confirme l’origine sinusale. La comparaison de la morphologie du QRS en rythme sinusal avec celle en tachycardie aide à orienter le diagnostic.
Implications Thérapeutiques
La prise en charge de la TV dépend de la tolérance hémodynamique et de la présence d’une cardiopathie sous-jacente. Les options incluent les antiarythmiques (bêta-bloquants, amiodarone), l’ablation par cathéter, et l’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) pour la prévention de la mort subite.