Cardiomyopathie hypertrophique (HCM) et cardiomyopathie obstructive hypertrophique (HOCM)
Cardiomyopathie hypertrophique (CMH) : de la physiopathologie à l’échocardiographie
La cardiomyopathie hypertrophique est une maladie génétique qui provoque une hypertrophie du ventricule gauche dans des conditions de charge normales. La cardiomyopathie hypertrophique ne doit pas être confondue avec l’hypertrophie causée par des conditions de charge accrues. L’augmentation de la charge ventriculaire est principalement due à l’hypertension systémique ou à la sténose aortique. En cas d’hypertension, l’augmentation de la résistance systémique rend plus difficile l’éjection du sang par le ventricule dans l’aorte pendant la systole. En cas de sténose aortique, la résistance augmente au niveau de la valve aortique elle-même, en raison de la réduction de la surface de l’orifice valvulaire. La sténose aortique et l’hypertension entraînent toutes deux une augmentation de la charge ventriculaire, que le ventricule compense en développant une hypertrophie.
La cardiomyopathie hypertrophique implique une hypertrophie du ventricule gauche dans des conditions de charge normales.
Lecture recommandée
– Relation pression ventriculaire-volume : Précharge, postcharge, volume systolique, contrainte de paroi et loi de Frank-Starling
– Mécanique myocardique
Il est fondamental de distinguer la cardiomyopathie hypertrophique de l’hypertrophie causée par des conditions de charge accrues. Cette dernière est beaucoup plus fréquente et les deux pathologies peuvent coexister. Un pourcentage important de la population souffre d’hypertension et la sténose aortique est également plus fréquente que la cardiomyopathie hypertrophique (en particulier chez les personnes âgées). Les caractéristiques du patient et le degré d’hypertrophie peuvent être utilisés pour distinguer la cardiomyopathie hypertrophique de l’hypertrophie causée par les conditions de charge. En présence de conditions de charge accrues, il convient de suspecter une cardiomyopathie hypertrophique si le degré d’hypertrophie est disproportionné par rapport à la charge (c’est-à-dire si l’hypertrophie est plus prononcée que la charge ne peut raisonnablement l’expliquer). La probabilité d’une cardiomyopathie hypertrophique est inversement liée à l’âge, de sorte que plus le patient présentant une hypertrophie est jeune, plus il est probable qu’il s’agisse d’une étiologie génétique.
Les mécanismes génétiques qui sous-tendent la cardiomyopathie hypertrophique sont complexes et certaines variantes génétiques ne peuvent provoquer une hypertrophie que dans certaines conditions de charge (c’est-à-dire en présence d’une charge accrue). Ainsi, certains cas de cardiomyopathie hypertrophique peuvent être le résultat d’une réponse disproportionnée à une charge ventriculaire accrue.
La présence d’une hypertension systémique ou d’une sténose aortique n’exclut pas une cardiomyopathie hypertrophique.
Aspects épidémiologiques de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH)
La cardiomyopathie hypertrophique est aussi fréquente chez les hommes que chez les femmes. La prévalence dans une population occidentale est d’environ 0,2 %. La cardiomyopathie hypertrophique est l’une des causes les plus fréquentes d’arrêt cardiaque et de mort subite d’origine cardiaque (MSC) chez les jeunes. Chez les athlètes, la cardiomyopathie hypertrophique est la cause la plus fréquente de mort cardiaque subite. C’est pourquoi les recommandations actuelles en matière de dépistage chez les sportifs mettent l’accent sur les mesures de détection de la cardiomyopathie hypertrophique.
La cardiomyopathie hypertrophique est la cause la plus fréquente de mort cardiaque subite chez les athlètes et l’une des causes les plus fréquentes de mort cardiaque subite chez les jeunes.
L’échocardiographie dans la cardiomyopathie hypertrophique (CMH)
L’hypertrophie est généralement asymétrique, c’est-à-dire que sa distribution dans le myocarde ventriculaire gauche varie. L’hypertrophie septale, l’hypertrophie apicale et l’hypertrophie de la paroi libre du ventricule gauche sont fréquentes. L’hypertrophie générale est moins fréquente.
La cardiomyopathie hypertrophique provoque une hypertrophie concentrique
La cardiomyopathie hypertrophique provoque une hypertrophie concentrique, ce qui signifie que le myocarde généré se répartit l’espace dans la cavité ventriculaire. En cas d’hypertrophie concentrique, le volume du ventricule gauche est réduit, ce qui signifie que la fraction d’éjection (FE) doit augmenter pour produire des volumes d’éjection suffisants (figure 1). Bien que le volume ventriculaire soit réduit par l’hypertrophie concentrique, il peut encore être normal par rapport aux valeurs de référence.
Le contraire de l’hypertrophie concentrique est l’hypertrophie excentrique, fréquente chez les athlètes. L’hypertrophie excentrique se caractérise par une hypertrophie des couches externes du myocarde, qui ne réduit pas le volume du ventricule gauche. Les athlètes présentent généralement une augmentation du volume ventriculaire et une fraction d’éjection légèrement réduite. Le cœur de l’athlète est capable de maintenir le débit cardiaque à des fractions d’éjection plus faibles, car il génère de grands volumes d’éjection systolique.
Définition de la cardiomyopathie hypertrophique
Pour diagnostiquer la cardiomyopathie hypertrophique, les deux mesures suivantes sont effectuées sur la vue parasternale long-axe (PLAX) ou parasternale court-axe (PSAX) :
- Épaisseur septale
- Épaisseur de la paroi inféro-latérale
Si l’une de ces mesures dépasse 15 mm, il y a hypertrophie. Si l’hypertrophie n’est pas expliquée de manière adéquate par l’hypertension ou la sténose aortique, une cardiomyopathie hypertrophique est probable.
Les athlètes présentent souvent une hypertrophie physiologique prononcée, qui peut être difficile à différencier d’une cardiomyopathie. De même, les troubles du stockage et les maladies mitochondriales peuvent provoquer un épaississement de la paroi, qui peut être difficile à différencier de la cardiomyopathie hypertrophique. Les caractéristiques suivantes peuvent être utilisées pour distinguer la cardiomyopathie des diagnostics différentiels :
- Un ventricule gauche hyperdynamique suggère une cardiomyopathie.
- Une hypertrophie septale sévère suggère une cardiomyopathie.
- Une obstruction de l’OGV suggère une cardiomyopathie.
- Un petit ventricule gauche suggère une cardiomyopathie.
Le tableau 1 présente une liste complète d’affections susceptibles d’imiter la CMH/HOCM (adapté de Marian et al [1]).
Tableau 1. Phénocopies de la cardiomyopathie hypertrophique
| Phénotype | Indice phénotypique |
| Stockage de glycogène médié par l’AMPK | Fonction systolique du ventricule gauche normale ou fonction systolique du ventricule gauche réduite, schéma de pré-excitation |
| Maladie de Pompe | Autosomique récessif, maladie multi-organes, modèle de pré-excitation |
| Maladie d’Anderson-Fabry | Liée au chromosome X, multisystème impliquant également la peau, les reins et les nerfs périphériques |
| Maladie de Danon | Liée à l’X dominante, faiblesse musculaire proximale, déficience intellectuelle, PR court sur l’ECG, taux de CK élevé |
| Amyloïdose | Tension QRS basse, atteinte d’autres organes, LGE sous-endothéliale |
| Syndrome de Kearns-Sayre | Maladie multisystémique |
| Ataxie de Friedreich | Autosomique récessif, neurodégénérescence |
| Dystrophie myotonique | Myotonie, dystrophie musculaire, cataracte et calvitie frontale |
| Syndromes de Noonan/LEOPARD (rasopathies) | Malformations cardiaques lentigines, taches Café-au-lait |
| Maladie de Neimann-Pick | Maladie neurodégénérative autosomique récessive |
| Maladie de Refsum | Rétinite pigmentaire, neuropathie périphérique et ataxie |
| Surdité | Surdité autosomique dominante |
CK = créatine kinase ; LGE : rehaussement tardif au gadolinium.
Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (HOCM)
Dans la cardiomyopathie hypertrophique, il est important de clarifier si l’hypertrophie provoque un rétrécissement de la voie de sortie du ventricule gauche (LVOT). Environ 65 % des patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique présentent une obstruction de la voie d’évacuation du ventricule gauche, une affection appelée cardiomyopathie hypertrophique obstructive (HOCM).
Cardiomyopathie hypertrophique obstructive avec mouvement antérieur systolique (SAM)
L’obstruction de l’OGV est causée par l’hypertrophie septale. Lorsque le septum s’enfonce dans la LVOT, l’hémodynamique change dans la voie d’écoulement, ce qui entraîne l’aspiration du feuillet antérieur de la valvule mitrale dans la LVOT. Il en résulte une obstruction de la voie d’écoulement. Le mouvement du feuillet antérieur de la valve mitrale est appelé mouvement systolique antérieur (SAM). Ainsi, l’obstruction de la LVOT est due à l’hypertrophie du septum et au SAM qui s’ensuit (figure 2).
Si le SAM est prononcé, le feuillet antérieur peut toucher le septum pendant la systole. Par la suite, une obstruction prononcée peut entraîner la fermeture ou le battement de la valve aortique pendant la systole.
La régurgitation mitrale est un sous-produit du SAM (figure 2).
Ledoppler à onde continue est utilisé pour détecter l’obstruction dans la veine ventriculaire gauche (figures 2 et 3). La courbe spectrale est caractérisée par une accélération lente, ce qui la distingue du signal Doppler dans la sténose aortique (Figure 3).
Notez que le SAM fait généralement en sorte que le jet de régurgitation de la valve mitrale implique le LVOT. Il est important de placer correctement le curseur Doppler dans le LVOT afin d’éviter l’enregistrement involontaire du jet de régurgitation de la valve mitrale. La vidéo 1 montre un HOCM avec SAM.
L’obstruction dans le LVOT est influencée par le remplissage du ventricule gauche. Plus le remplissage est faible, plus l’obstruction est prononcée. Cela implique que l’hypovolémie et la tachycardie (qui entraînent toutes deux une diminution du remplissage ventriculaire) provoquent une augmentation de l’obstruction dans le LVOT. La manœuvre de Valsalva réduit également le remplissage du ventricule gauche (l’obstruction du VTG peut être provoquée par la manœuvre de Valsalva).
La SAM provoque une régurgitation mitrale (RM)
Comme mentionné ci-dessus, la cardiomyopathie hypertrophique avec SAM s’accompagne généralement d’une régurgitation de la valve mitrale (RM) avec un jet dirigé vers l’arrière.
Hypertrophie apicale et ventriculaire moyenne
Dans l’hypertrophie médio-ventriculaire, une obstruction peut être observée au niveau médio-ventriculaire, qui est détectée à l’aide du Doppler à onde continue (Figure 4A). Dans l’hypertrophie apicale, on observe un épaississement du myocarde au niveau de l’apex. Cela donne à la cavité un aspect pointu, comme le montre la figure 4B. Les patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique apicale présentent une inversion de l’onde T dans les dérivations précordiales (V1-V6) sur l’ECG.
Fonction diastolique dans la cardiomyopathie hypertrophique
La cardiomyopathie hypertrophique entraîne une altération de la fonction diastolique, c’est-à-dire que la relaxation du ventricule gauche est altérée, ce qui se traduit par un allongement du temps de décélération (DT) et une réduction du rapport E/A. Le temps de décélération est prolongé et le rapport E/A est réduit. Le temps de décélération est prolongé parce qu’il faut plus de temps pour égaliser la différence de pression entre l’oreillette gauche et le ventricule. Cela s’explique par le fait que la compliance du ventricule gauche est réduite dans la cardiomyopathie hypertrophique.
Mort subite du cœur (MSC) dans la cardiomyopathie hypertrophique
La cardiomyopathie hypertrophique est l’une des causes les plus fréquentes d’arrêt cardiaque soudain chez les jeunes. L’arrêt cardiaque peut frapper toute personne atteinte de cardiomyopathie hypertrophique. Il convient toutefois de noter que l’incidence de l’arrêt cardiaque soudain est très faible chez les personnes atteintes de CMH/HOCM.
Les patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique qui ont subi un arrêt circulatoire ou des arythmies ventriculaires malignes ne bénéficieront probablement pas de bêta-bloquants ou de médicaments antiarythmiques. Le traitement le plus efficace est le DAI (défibrillateur cardiaque implantable). Le tableau 2 présente les facteurs de risque d’arrêt cardiaque dans la cardiomyopathie hypertrophique.
Tableau 2. Facteurs de risque d’arrêt cardiaque soudain en cas de cardiomyopathie
| Facteurs de risque connus |
| Arrêt cardiaque antérieur (“arrêt cardio-circulatoire avorté”) |
| Antécédents familiaux d’arrêt cardiaque soudain |
| Syncope antérieure |
| Antécédents de tachycardie ventriculaire |
| Hypertrophie sévère |
| Facteurs de risque probables |
| Obstruction de la valve ventriculaire gauche |
| Réaction anormale de la pression artérielle pendant l’exercice |
| Apparition précoce des symptômes |
Pièges
Le SAM survient également chez des personnes qui ne souffrent pas d’HOCM. Les personnes souffrant d’hypertrophie ventriculaire gauche peuvent développer un SAM dans le cadre d’une hypovolémie.
Vous trouverez ci-dessous des informations supplémentaires destinées aux lecteurs intéressés par les gènes responsables de la CMH. Pour plus de détails, veuillez vous référer à Marian et al (1).
Gènes responsables de la CMH
Gène causal établi de la CMH (familles nombreuses)
| Gène | Protéine | Fonction |
| MYH7 | β-Myosine chaîne lourde | Activité ATPase, génération de force |
| MYBPC3 | Protéine C de liaison à la myosine | Contraction cardiaque |
| TNNT2 | Troponine T troponine T | Régulateur de l’interaction avec l’actomyosine |
| TNNI3 | Troponine troponine I | Inhibiteur de l’interaction avec l’actomyosine |
| TPM1 | α-Tropomyosine | Place le complexe troponine sur l’actine cardiaque |
| ACTC1 | Cardiaque α-actine | Actomyosine interaction |
| MYL2 | Régulation chaîne légère de myosine | Protéine de liaison à la chaîne lourde de myosine 7 |
| MYL3 | Essentielle chaîne légère de myosine | Protéine de liaison à la chaîne lourde de myosine 7 |
| CSRP3 | Protéine 3 riche en cystéine et en glycine | Muscle LIM protein (MLP), une protéine du disque Z |
Gènes probablement responsables de la CMH (petites familles)
| Gène | Protéine | Fonction |
| FHL1 | Quatre et demi Domaines LIM 1 | Développement musculaire et hypertrophie |
| MYOZ2 | Myozénine 2 (calsarcine 1) | Protéine du disque Z |
| PLN | Phospholamban | Régulateur du calcium du réticulum sarcoplasmique |
| TCAP | Tcap (téléthonine) | Protéine de coiffe de la titine |
| TRIM63 | Protéine 1 de l’anneau musculaire | E3 ligase du système d’ubiquitine du protéasome |
| TTN | Titine | Fonction du sarcomère |
Gènes associés à la CMH (petites familles et cas sporadiques)
| ACTN2 | Actinine, α2 | Protéine du disque Z |
| ANKRD1 | Domaine répétitif de l’ankyrine 1 | Un régulateur régulateur négatif des gènes cardiaques |
| CASQ2 | Calsequestrine 2 | Protéine liant le calcium |
| CAV3 | Caveoline 3 | Protéine de la cavéole |
| JPH2 | Junctophiline-2 | Signalisation calcique intracellulaire |
| LDB3 | Liaison du domaine Lim 3 | Protéine du disque Z |
| MYH6 | Chaîne lourde de myosine α | Sarcomère protéine exprimée à de faibles niveaux dans le cœur humain adulte |
| MYLK2 | Chaîne légère de myosine kinase 2 | Phosphoryle la chaîne légère de myosine 2 |
| NEXN | Nexiline | Protéine du disque Z |
| TNNC1 | Troponine cardiaque C | Sensible au calcium régulateur de la fonction des myofilaments |
| VCL | Vinculine | Protéine du disque Z |
Références