Tachycardie à réentrée nodale auriculo-ventriculaire (TRNAV) : caractéristiques cliniques, mécanismes, ECG et prise en charge

La tachycardie à réentrée nodale auriculo-ventriculaire (TRNAV) est une tachyarythmie courante observée dans toutes les tranches d’âge, de l’enfant à la personne âgée, et qui survient fréquemment chez des individus par ailleurs en bonne santé. L’arythmie se caractérise par un début et une fin abrupts et se manifeste généralement par des symptômes associés aux tachyarythmies supraventriculaires, notamment des palpitations, une dyspnée, une gêne thoracique et de l’anxiété. Comme la tachyarythmie prend naissance au-dessus des ventricules, la dépolarisation ventriculaire se déroule normalement via le système de His-Purkinje et, dans la plupart des cas, il n’y a pas de compromis hémodynamique significatif. Toutefois, en cas de TRNAV rapide ou chez les patients présentant une cardiopathie structurelle sous-jacente, l’arythmie peut entraîner des symptômes indiquant une réduction du débit cardiaque, tels qu’une pré-syncope ou une syncope.

Définition de la tachyarythmie supraventriculaire paroxystique (TSVP)

Les arythmies AVNRT, AVRT (préexcitation, syndrome de Wolff-Parkinson-White) et la tachycardie auriculaire ectopique sont traditionnellement appelées tachycardies supraventriculaires paroxystiques, car ces tachyarythmies prennent naissance dans les oreillettes (d’où le terme “supraventriculaire”) et ont tendance à être paroxystiques. Cependant, le terme TSVP n’a aucune pertinence clinique et peut conduire à des malentendus. L’utilisation du terme TSVP n’est donc pas recommandée.

Synonymes pour AVNRT

• Tachycardie réentrante du nœud auriculo-ventriculaire
• Tachycardie de réentrée nodale auriculo-ventriculaire
• Tachyarythmie de réentrée du nœud auriculo-ventriculaire
• Tachyarythmie de réentrée du nœud auriculo-ventriculaire

Certains manuels utilisent le terme “nœud” au lieu de “nodal”. La TRNAV ne doit pas être confondue avec la TAVR, qui est le résultat d’une pré-excitation (voie accessoire).

La TRNAV est causée par une réentrée dans le nœud auriculo-ventriculaire (AV)

La tachycardie réentrante nodale auriculo-ventriculaire (TRNAV) est causée par une réentrée dans le nœud auriculo-ventriculaire. Dans la plupart des cas, la réentrée est induite par un battement auriculaire prématuré atteignant le nœud auriculo-ventriculaire alors que certaines fibres sont encore réfractaires. Si une impulsion auriculaire atteint le nœud auriculo-ventriculaire alors qu’il existe deux voies, l’une étant réfractaire et l’autre capable de conduire l’impulsion, une réentrée peut se produire. Ce phénomène est illustré dans la figure 1 (étudiez attentivement cette figure). L’impulsion ne sera conduite que par la voie excitable alors qu’elle sera bloquée dans la voie réfractaire. Si la voie réfractaire s’est repolarisée avant que l’impulsion n’ait quitté le nœud auriculo-ventriculaire, elle peut circuler à nouveau (vers le haut) à travers la voie précédemment réfractaire, comme le montre la figure 1. L’impulsion peut ensuite circuler à l’intérieur du nœud auriculo-ventriculaire, tant qu’elle rencontre un tissu excitable. En circulant dans le nœud, elle émet des impulsions à la fois vers les oreillettes et vers les ventricules (via le faisceau de His). Les ventricules sont donc activés normalement par le système de His-Purkinje et les complexes QRS sont donc normaux (durée du QRS < 0,12 s), à moins qu'il n'y ait un défaut de conduction intraventriculaire. Le rythme ventriculaire est régulier (tout comme le rythme auriculaire) avec une fréquence comprise entre 150 et 250 battements par minute.

L’onde P n’est pas visible dans la plupart des cas, car elle est cachée dans le complexe QRS (les oreillettes et les ventricules sont activés simultanément, mais les potentiels ventriculaires dominent l’ECG). Dans certains cas, cependant, l’onde P sera visible, soit avant, soit après le complexe QRS. Dans les deux cas, elle sera rétrograde (dans les dérivations II, III et aVF) en raison de la direction de l’activation auriculaire. Les ondes P dans la TRNAV sont examinées en détail ci-dessous.

« 

Caractéristiques ECG de la tachycardie à réentrée nodale auriculo-ventriculaire (TRNAV).

Il existe trois types de tachycardie à réentrée nodale auriculo-ventriculaire et la différence entre eux réside dans la configuration du circuit de réentrée. Pratiquement tous les cas de TRNAV se caractérisent par la présence d’une voie rapide et d’une voie lente. Les résultats de l’ECG dépendent de la voie qui conduit l’impulsion dans la direction antérograde (vers les ventricules) et dans la direction rétrograde (vers les oreillettes). Les trois types de TRNAV sont maintenant abordés (illustrés dans la figure 2).

TRNAV typique (lente-rapide) : 90 % de tous les cas de TRNAV

Dans la TRNAV typique, la voie de conduction antérograde est la voie lente, tandis que la conduction rétrograde est rapide (d’où le nom de TRNAV lente-rapide). La TRNAV typique se produit lorsque l’impulsion auriculaire (typiquement une impulsion auriculaire prématurée) atteint le nœud auriculo-ventriculaire lorsque la voie rapide est réfractaire et que la voie lente est excitable (figure 1 pour le mécanisme et figure 2 pour l’exemple d’ECG). L’impulsion est conduite par la voie lente et, avant qu’elle ne quitte le nœud auriculo-ventriculaire, la voie rapide s’est rétablie, de sorte que l’impulsion peut également remonter par la voie rapide. L’impulsion commence à circuler dans le nœud auriculo-ventriculaire et un circuit de réentrée est établi. Le circuit de réentrée émet simultanément des impulsions vers les oreillettes et vers les ventricules, ce qui explique que l’onde P soit cachée dans le complexe QRS.

Dans environ 25 % des cas de TAVR lente-rapide, les oreillettes sont activées légèrement après les ventricules, ce qui explique pourquoi l’onde P peut être observée juste après le complexe QRS (souvent fusionnée avec lui). L’onde P sera rétrograde dans les dérivations II, III et aVF ; parce qu’elle est (plus ou moins) fusionnée avec le QRS, elle imitera une onde s et a donc été appelée pseudo-s. La même onde P est positive dans la dérivation V1, où elle imite une onde r et a donc été appelée pseudo-r. Dans la plupart des cas, un enregistrement ECG antérieur est nécessaire pour vérifier que ces ondes n’existent pas normalement. Si l’on ne dispose pas d’un ECG antérieur, on peut penser que ces ondes sont des ondes P si elles sont lisses (comme l’onde P) ; les déflexions ventriculaires sont des ondes nettes. Reportez-vous à la figure 2.

Tachycardie atypique (rapide-lente) : 10 % de tous les cas de TRNAV

Dans la TRNAV atypique, la voie rapide conduit l’impulsion dans le sens antérograde, tandis que la voie lente la conduit dans le sens rétrograde. L’onde P est visible avant le complexe QRS. L’onde P est rétrograde dans les dérivations II, III et aVF et positive dans la dérivation V1. Reportez-vous à la figure 2, panneau B.

TVNAV très atypique (lente) : <1 % de tous les cas de TVNAV

Dans ce cas, les deux voies sont lentes et l’onde P se produit quelque part sur le segment ST-T. Reportez-vous à la figure 2, panneau C.

L’ECG ci-dessous montre l’enregistrement d’un homme de 20 ans qui s’est présenté aux urgences en raison de palpitations et d’une dyspnée qui ont commencé brusquement (figure 3). L’arythmie a été interrompue par l’administration de 5 mg d’adénosine par voie intraveineuse.

Intervalle RP (temps RP)

L’intervalle RP (c’est-à-dire l’intervalle de temps entre l’onde R et l’onde P) est fondamental à évaluer lors de la prise en charge des arythmies avec ondes P visibles. L’AVNRT typique présente un intervalle RP court (c’est-à-dire plus court que la moitié de l’intervalle RP). La TVNAV atypique et très atypique présente un intervalle RP long (c’est-à-dire plus long que la moitié de l’intervalle RP). Reportez-vous à cet article pour en savoir plus sur l’intervalle RP.

Traitement de la TVNAV

Traitement en situation d’urgence

Essayez toujours de mettre fin à la TVNAV en appliquant une stimulation vagale (manœuvre de Valsalva, massage carotidien ou, si le patient est un enfant, en apportant de l’eau glacée au visage). Si la stimulation vagale n’est pas efficace, l’adénosine peut être administrée en toute sécurité, à partir de 5 mg IV. La manipulation et le dosage de l’adénosine font l’objet d’un article séparé. Si l’adénosine est contre-indiquée ou échoue après 2 ou 3 administrations répétées, il est raisonnable d’essayer le vérapamil 5-10 mg IV ou le diltiazem 0,25 mg/kg IV. Cet algorithme permet de mettre fin à près de 90 % des cas de TAVR.

La cardioversion électrique synchronisée peut être préférée au vérapamil et au diltiazem. Il est important que la cardioversion électrique soit le premier choix en cas de signes d’atteinte hémodynamique. Un choc biphasique de 10 à 100 J (synchronisé) est généralement suffisant. Les bêta-bloquants n’ont pas leur place dans le traitement aigu de l’AVNRT.

Traitement à long terme et prophylaxie

Les patients présentant des épisodes récurrents de TVNAV doivent envisager un traitement à long terme/prophylactique à base de bêta-bloquants, d’inhibiteurs calciques ou de digoxine. L’ablation par radiofréquence permet de guérir pratiquement tous les patients qui sont orientés vers une intervention.