Aspects épidémiologiques de l’arrêt cardiaque

Sources de données pour le suivi de l’arrêt cardiaque et de la réanimation

Il existe actuellement plusieurs grands registres qui surveillent les pratiques de réanimation et l’épidémiologie de l’arrêt cardiaque. La standardisation des données, essentielle pour la comparaison internationale, repose sur le « modèle d’Utstein », un ensemble de directives uniformes pour rapporter les arrêts cardiaques. Certaines sources de données surveillent spécifiquement les arrêts cardiaques soudains. Le registre EuReCA (European Registry of Cardiac Arrest) comprend des données de réanimation provenant de 27 pays européens, offrant une vue panoramique des disparités de prise en charge sur le continent. Parallèlement, le Get With the Guidelines Resuscitation Investigators rapporte des données massives provenant des États-Unis.

Les différents critères d’inclusion dans ces registres (par exemple, arrêt cardiaque assisté par les secours vs tous les arrêts constatés) expliquent les différences marquées dans les caractéristiques et les résultats des sources de données pour les arrêts cardiaques extrahospitaliers (OHCA ou ACEH) et les arrêts cardiaques intrahospitaliers (IHCA ou ACIH). Ces registres jouent un rôle crucial dans l’identification des maillons faibles de la chaîne de survie et l’amélioration des politiques de santé publique.

Âge et sexe : données épidémiologiques

L’arrêt cardiaque est une pathologie qui touche majoritairement une population vieillissante, bien que l’incidence chez les jeunes ne soit pas négligeable. L’âge médian des victimes d’un OHCA (Arrêt Cardiaque Extra-Hospitalier) est de 70 ans en Suède, de 66 ans en Europe (selon les données EuReCA) et de 65 ans aux États-Unis. Aucune tendance significative concernant l’âge ou le sexe n’a été observée en Suède entre 1990 et 2021(Rawshani et al.).

Concernant le sexe, on observe une prédominance masculine, les hommes représentant environ 60 à 65 % des cas d’arrêts cardiaques. Cette disparité s’explique en partie par la prévalence plus élevée et plus précoce de la maladie coronarienne chez l’homme. Il existe également des différences notables dans la présentation clinique : les femmes sont plus susceptibles de présenter des rythmes non choquables (asystolie ou activité électrique sans pouls) et, malheureusement, reçoivent parfois moins fréquemment une réanimation cardiopulmonaire (RCP) de la part des témoins, un phénomène qui fait l’objet d’une sensibilisation accrue.

Étiologie et causes sous-jacentes

Comprendre l’incidence nécessite de comprendre les causes. L’étiologie de l’arrêt cardiaque varie considérablement selon l’âge :

• Origine cardiaque : Chez l’adulte, la maladie coronarienne ischémique est la cause prédominante, responsable d’environ 70 % des arrêts cardiaques soudains. L’infarctus du myocarde et la cardiomyopathie ischémique chronique constituent le substrat arythmogène principal. Les cardiomyopathies non ischémiques (dilatée, hypertrophique) et les canalopathies (Syndrome du QT long, Brugada) sont plus fréquentes chez les sujets jeunes.
• Origine non cardiaque : Elle représente une part significative, notamment les causes respiratoires (hypoxie), les embolies pulmonaires massives, les hémorragies, les intoxications et les désordres métaboliques (les fameux « H et T » de la réanimation). Chez l’enfant, l’étiologie est majoritairement respiratoire plutôt que cardiaque.

Incidence des arrêts cardiaques

L’arrêt cardiaque demeure un problème de santé publique majeur avec une incidence élevée :

• Dans le monde, l’incidence des arrêts cardiaques extrahospitaliers varie largement, de 20 à 140 cas pour 100 000 habitants(Ahern et al.), dépendant souvent de la définition retenue (arrêts réanimés par les services d’urgence vs tous les arrêts).
• Aux États-Unis, plus de 500 000 personnes (adultes et enfants) subissent un arrêt cardiaque (Heart Disease and Stroke Statistics). Le registre CARES a rapporté que l’incidence des arrêts traités par les services d’urgence était de 92 pour 100 000 citoyens aux États-Unis(Bagai et al.).
• L’incidence des arrêts cardiaques traités en dehors des hôpitaux (OHCA) est d’environ 70 cas pour 100 000 personnes-années en Europe(EuReCA One, Benjamin et al.), avec un gradient Nord-Sud et Est-Ouest notable.
• Au total, 292 000 cas d’arrêts cardiaques intra-hospitaliers (ACIH) surviennent chaque année aux États-Unis, soit une incidence de 7 ACIH pour 1 000 admissions à l’hôpital(Merchant et al.). Le registre danois des arrêts cardiaques (DANARREST) fait état de 1,8 ACIH pour 1 000 admissions à l’hôpital (Andersson et al.), et le National Cardiac Arrest Audit (NCAA) britannique de 1,6 ACIH pour 1 000 admissions à l’hôpital(Nolan et al.). Ces variations peuvent refléter des différences dans les politiques de « Ne pas réanimer » (DNAR) et les soins de fin de vie.

Survie en cas d’arrêt cardiaque et pronostic neurologique

La survie brute ne raconte qu’une partie de l’histoire. Le véritable objectif de la réanimation moderne est la survie avec un bon résultat neurologique, généralement défini par un score CPC (Cerebral Performance Category) de 1 ou 2.

Survie en cas d’OHCA

Le pronostic de l’arrêt extrahospitalier reste sombre, bien qu’il s’améliore dans les régions dotées de systèmes de réponse performants. Yan et al. ont réalisé une méta-analyse et une revue systématique de 141 études sur la survie en cas d’OHCA traité. La mise en commun de toutes les études éligibles a permis d’obtenir les estimations de survie suivantes :

• La probabilité de retour à la circulation spontanée (ROSC) était de 29,7 % (IC à 95 % : 27,6-31,7 %). C’est la première étape critique, mais elle ne garantit pas la survie à long terme.
• La probabilité de survie jusqu’à l’admission à l’hôpital était de 22,0 % (IC à 95 % : 20,7-23,4 %). Beaucoup de patients décèdent aux urgences ou en soins intensifs précoces à cause du syndrome post-arrêt cardiaque.
• La probabilité de survie à 30 jours était de 10,7 % (IC à 95 % : 9,1-13,3 %).
• La probabilité de survie à la sortie de l’hôpital était de 8,8 % (IC à 95 % : 8,2-9,4 %). C’est le chiffre le plus souvent cité pour refléter l’efficacité globale du système de soins.
• La probabilité de survie à un an était de 7,7 % (IC à 95 % : 5,8-9,5 %).

Survie dans l’ACIH (Intra-hospitalier)

L’arrêt cardiaque survenant à l’hôpital bénéficie d’une réponse immédiate par des professionnels, ce qui améliore considérablement le pronostic.

• La survie en cas d’ACIH était de 25 % en 2006 et de 35 % en 2021 en Suède (Jerkeman et al).
• La survie aux États-Unis (GWTG-RI) était de 25 % en 2017.

Cette amélioration temporelle suggère une meilleure reconnaissance des patients à risque (équipes d’intervention rapide) et une meilleure qualité de la réanimation avancée (ACLS) intra-hospitalière.

Localisation, témoins et chaîne de survie

Le lieu de l’arrêt cardiaque détermine souvent l’accès aux premiers maillons de la chaîne de survie : l’appel précoce, la RCP précoce et la défibrillation précoce.

• Environ 60 % de tous les arrêts cardiaques extrahospitaliers sont constatés par des témoins, ce qui est fondamental pour la survie. Un arrêt non témoigné a un pronostic catastrophique car le délai de « no-flow » (absence de débit sanguin) est inconnu et souvent prolongé.
• Environ 50 % de tous les arrêts cardiaques extrahospitaliers font l’objet d’une réanimation cardiopulmonaire par un témoin (Bystander CPR), ce qui double, voire triple, la probabilité de survie (Nakahara et al, Hasselqvist-Ax et al). L’augmentation de ce taux est une priorité mondiale, notamment via l’instruction des témoins par téléphone (dispatcher-assisted CPR).
• Environ 70 % des arrêts cardiaques se produisent à domicile. La survie de ces cas est nettement moins bonne que celle des cas survenant dans des lieux publics, pour deux raisons : l’arrêt est moins souvent témoigné, et l’accès à un défibrillateur automatisé externe (DAE) public est quasi inexistant au domicile privé. À l’inverse, dans les lieux publics (aéroports, gares, installations sportives), des personnes peuvent pratiquer la RCP, alerter l’ambulance et utiliser un défibrillateur public rapidement.

Survie en fonction du rythme initial

En cas d’arrêt cardiaque, le rythme initial identifié sur le premier ECG ou par le défibrillateur est le facteur prédictif le plus puissant de la survie.

Les rythmes sont classés en deux catégories :

1. Rythmes choquables : Fibrillation ventriculaire (FV) ou tachycardie ventriculaire (TV) sans pouls. Le traitement est la défibrillation immédiate. Ces rythmes sont associés à une étiologie ischémique aiguë et ont le meilleur pronostic.
2. Rythmes non choquables : Asystolie et Activité Électrique Sans Pouls (AESP ou PEA). Le traitement repose sur la RCP et l’adrénaline. Ils signent souvent une hypoxie prolongée ou une dégénérescence tardive d’une FV.

Survie en cas d’OHCA en fonction du rythme initial

• Si le rythme initial est une FV ou une TV, la survie est d’environ 30 % en cas d’OHCA. Dans les cas où la défibrillation est effectuée dans les 3 premières minutes (ex: casinos, aéroports), la survie peut dépasser 50-70 %.
• Si le rythme initial est une AESP (activité électrique sans pouls), le taux de survie chute à environ 5 % en cas d’OHCA.
• Si le rythme initial est l’asystolie, la survie est minime, de l’ordre de 1 % dans l’OHCA.

Survie en cas d’ACIH (Intra-hospitalier) en fonction du rythme initial

• Si le rythme initial est une FV ou une TV, le taux de survie est de 50 à 60 % en cas d’ACIH, grâce à la défibrillation quasi immédiate.
• Si le rythme initial est une AESP, le taux de survie est de 10 % en cas d’ACIH.
• Si le rythme initial est l’asystolie, le taux de survie est de 5 % en cas d’ACIH.

Rythme initial et délais d’intervention des SMU

La physiopathologie électrique de l’arrêt cardiaque est dynamique. On peut supposer que la majorité des arrêts cardiaques d’origine ischémique commencent par une FV ou une TV. En l’absence de traitement, l’amplitude de la fibrillation diminue et le rythme dégénère progressivement en asystolie en quelques minutes. C’est la courbe de survie de la FV, qui chute de 7 à 10 % par minute sans RCP.

En 1990, il fallait en moyenne 5 minutes à l’ambulance pour arriver sur les lieux d’un arrêt cardiaque extrahospitalier. Aujourd’hui, avec l’urbanisation et la densification du trafic, ce délai est souvent proche de 11 minutes ou plus, ce qui explique pourquoi la proportion de personnes présentant un premier rythme choquable a diminué de moitié entre 1990 et 2020. Actuellement, environ 25 % de tous les arrêts cardiaques extrahospitaliers présentent un premier rythme choquable, contre 50 % en 1990.

Une autre explication épidémiologique de la diminution des rythmes choquables est que l’incidence de l’infarctus aigu du myocarde (pro-arythmogène) a diminué de façon spectaculaire au cours des dernières décennies grâce à la prévention primaire et au traitement interventionnel précoce des syndromes coronariens chroniques (Wallentin et al.).

Arrêt cardiaque lié à l’exercice et au sport

Les arrêts cardiaques survenant au cours d’activités sportives et physiques suscitent une grande attention médiatique, bien qu’ils soient relativement rares. Ils sont plus fréquents chez les jeunes hommes.

Le contexte de survenue offre souvent un avantage de survie : la proportion d’arrêts cardiaques dont on est témoin est naturellement plus élevée (coéquipiers, spectateurs), les victimes sont généralement physiologiquement plus robustes, et l’accès aux DAE dans les enceintes sportives s’améliore. Par conséquent, le pronostic est nettement meilleur par rapport à l’arrêt cardiaque non lié à l’exercice. Les formes les plus courantes de sport associées à un arrêt cardiaque sont le jogging (course à pied), le football et le cyclisme.

L’étiologie diffère radicalement selon l’âge (le seuil est souvent fixé à 35 ans) :

• Chez l’athlète jeune (< 35 ans) : Les causes génétiques et congénitales dominent. La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est historiquement citée comme la cause la plus fréquente aux États-Unis (30 % de tous les cas). On observe également des anomalies de naissance des artères coronaires (20 %), une myocardite (7 %), la dysplasie arythmogène du ventricule droit (DAVD ou ARVC) (5 %), et des canalopathies. La commotio cordis (3 %) est un événement purement électrique provoqué par un impact thoracique direct à un moment critique du cycle cardiaque (onde T).
• Chez l’athlète vétéran (> 35 ans) : La maladie coronarienne athéroscléreuse est de loin la cause la plus fréquente (> 80 %), résultant souvent d’une rupture de plaque instable lors de l’effort vigoureux.

Références

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Hasselqvist-Ax I, Riva G, Herlitz J, et al. Early cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2015.

Nakahara S, Tomio J, Ichikawa M, et al. Association of bystander interventions with neurologically intact survival among patients with bystander-witnessed out-of-hospital cardiac arrest in Japan. JAMA IN 2015.

Ringh M, Rosenqvist M, Hollenberg J, et al. Mobile-phone dispatch of laypersons for CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2015.

Rajan S, Folke F, Hansen SM, et al. Incidence et résultats de survie en fonction du rythme cardiaque pendant la tentative de réanimation chez les patients ayant subi un arrêt cardiaque extrahospitalier avec une étiologie cardiaque présumée. Resuscitation 2017.

Buick JE, Drennan IR, Scales DC, et al. Improving temporal trends in survival and neurological outcomes after out-of-hospital cardiac arrest. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2018.

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Wallentin L. Cardiovascular Medicine in Sweden Improvement by Continuous Measuring. Circulation. 2020.

«

Ahern RM, Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Gakidou E, Murray CJ. Improving the public health utility of global cardiovascular mortality data : the rise of ischemic heart disease (Améliorer l’utilité pour la santé publique des données mondiales sur la mortalité cardiovasculaire : l’essor des cardiopathies ischémiques). Popul Health Metr. 2011;9:8.

Bagai A, McNally BF, Al-Khatib SM, Myers JB, Kim S, Karlsson L, Torp-Pedersen C, Wissenberg M, van Diepen S, Fosbol EL, Monk L, Abella BS, Granger CB, Jollis JG. Temporal differences in out-of-hospital cardiac arrest incidence and survival (Différences temporelles dans l’incidence et la survie des arrêts cardiaques hors de l’hôpital). Circulation. 128(24):2595-602 (2013).

Crit Care Med. 2011 Nov;39(11):2401-6. doi : 10.1097/CCM.0b013e3182257459. Incidence des arrêts cardiaques traités chez les patients hospitalisés aux États-Unis Raina M Merchant 1, Lin Yang, Lance B Becker, Robert A Berg, Vinay Nadkarni, Graham Nichol, Brendan G Carr, Nandita Mitra, Steven M Bradley, Benjamin S Abella, Peter W Groeneveld ; American Heart Association Get With The Guidelines-Resuscitation Investigators

Arrêt cardiaque chez l’adulte à l’hôpital au Danemark Liens d’auteur ouvrir le panneau de superpositionLars W. Andersen a b, Mathias J. Holmberg a, Bo Løfgren a c d, Hans Kirkegaard a, Asger Granfeldt https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2019.04.046

Incidence et résultats de l’arrêt cardiaque à l’hôpital dans le cadre du National Cardiac Arrest Audit du Royaume-Uni Jerry P. Nolan a, Jasmeet Soar b, Gary B. Smith c, Carl Gwinnutt d, Francesca Parrott e, Sarah Power e, David A. Harrison e, Edel Nixon e, Kathryn Rowan e, au nom du National Cardiac Arrest. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2014.04.002