Arrêt cardiaque traumatique

Arrêt cardiaque dû à un traumatisme

En cas d’arrêt cardiaque dû à un traumatisme, le traitement des causes réversibles est prioritaire par rapport aux compressions thoraciques. Si le traumatisme n’est pas définitivement établi comme cause de l’arrêt cardiaque, la réanimation cardiopulmonaire (RCP) doit être pratiquée conformément aux directives standard.

Les arrêts cardiaques dus à un traumatisme se caractérisent par des taux de survie très faibles. Dans le registre suédois de la réanimation cardiopulmonaire, le taux de survie à 30 jours en cas d’arrêt cardiaque traumatique est de 2,5 %. D’après les données du registre, seules les tentatives de suicide ont des résultats de survie inférieurs. Néanmoins, une intervention rapide peut inverser l’arrêt cardiaque et les survivants d’un arrêt cardiaque traumatique présentent souvent des résultats neurologiques favorables (Rawshani et al.).

Les arrêts cardiaques traumatiques résultent généralement de mécanismes qui rendent les compressions thoraciques inefficaces. Par exemple, une hémorragie traumatique peut épuiser le volume intravasculaire à un point tel que les compressions thoraciques ne parviennent pas à générer des volumes d’éjection. Par conséquent, il est plus important de traiter les causes réversibles de l’arrêt cardiaque que d’effectuer des compressions thoraciques. Les hémorragies, qu’elles se manifestent à l’extérieur ou qu’elles soient dissimulées à l’intérieur, sont à l’origine d’environ la moitié des arrêts cardiaques traumatiques. En l’absence d’hémorragie évidente, les étiologies potentielles à envisager sont le pneumothorax sous tension, l’asphyxie traumatique et la tamponnade cardiaque, chacune étant impliquée dans environ 10 % des cas.

Causes potentiellement réversibles de l’arrêt cardiaque traumatique (Salomone et al.) :

• Hypovolémie : Le choc hypovolémique est fréquent dans les traumatismes pénétrants et contondants. La perte de volume sanguin rend les compressions thoraciques inutiles.
• Hypoxie : l’hypoxie est fréquente en cas d’arrêt cardiaque traumatique et peut résulter de diverses blessures. Tout traumatisme entravant la ventilation ou les échanges gazeux peut provoquer une hypoxie. Il peut s’agir de lésions cérébrales, faciales, des voies respiratoires ou thoraciques.
• Pneumothorax sous tension : le pneumothorax sous tension augmente la pression intrathoracique, ce qui comprime les grosses veines thoraciques et empêche le retour veineux vers le cœur. Le pneumothorax peut être traité avec succès dans de nombreux cas.
• Tamponnade cardiaque : La tamponnade chez les patients traumatisés est due à l’accumulation de sang dans le sac péricardique. Cette accumulation nuit au remplissage auriculaire et ventriculaire, de sorte que les volumes d’éjection systolique sont fortement réduits.

Commotio cordis

La commotio cordis survient à la suite d’un coup contondant et non pénétrant porté à la poitrine, généralement au niveau du précordium. L’impact mécanique peut induire une fibrillation ventriculaire, même si la force semble relativement mineure. On pense que la commotion se produit si l’impact coïncide avec l’apex de l’onde T (le pic de l’onde T), qui représente une phase électriquement vulnérable du cycle cardiaque (voir R sur le phénomène T). Bien que la commotion soit causée par un traumatisme thoracique, elle est traitée comme un arrêt cardiaque non traumatique (c’est-à-dire par une réanimation cardiopulmonaire standard, conformément aux lignes directrices).

Contusio cordis

Le contusio cordis est une contusion du myocarde, des gros vaisseaux ou des valves, due à un coup traumatique direct et non pénétrant sur la poitrine. Contrairement à la commotio cordis, le contusio cordis implique une lésion structurelle réelle des tissus. Les manifestations du contusio cordis sont les suivantes :

1. Arythmies : Arythmie ventriculaire ou supraventriculaire (bradyarythmie ou tachyarythmie).
2. Rupture auriculaire ou ventriculaire : Dans les cas graves, il peut y avoir une rupture des oreillettes ou des ventricules.
3. Infarctus du myocarde : La contusion peut provoquer une dissection, une athérothrombose ou une rupture de l’artère coronaire, entraînant un infarctus du myocarde.

Rythme initial en cas d’arrêt cardiaque traumatique

Le rythme initial des arrêts cardiaques traumatiques est constitué de PEA dans 60 % des cas, d’asystolie dans 30 % des cas et de FV/TV dans 5 % des cas.

Compressions thoraciques en cas d’arrêt cardiaque traumatique

Dans le contexte d’une tamponnade cardiaque, l’augmentation de la pression dans le sac péricardique entrave le retour veineux vers l’oreillette droite. De même, dans le cas d’un pneumothorax sous tension, la pression intrathoracique élevée entrave le retour veineux par les veines caves supérieure et inférieure. Dans ces circonstances, les compressions thoraciques sont inefficaces et risquent d’aggraver la situation en augmentant encore la pression thoracique, ce qui compromet encore plus le retour veineux. De même, en cas de choc hypovolémique, les compressions peuvent également entraver le retour veineux (Luna et al., Jeffcoach et al., Watts et al.). L’efficacité et la pertinence des compressions intrathoraciques dans de telles situations restent débattues (Endo et al.).

Choc spinal en cas de traumatisme

Le choc spinal peut compliquer le rétablissement de la perfusion et de la réanimation. Le choc spinal traumatique survient en cas de lésions cérébrales ou spinales et entraîne une hypotension avec une périphérie paradoxalement chaude et une bradycardie. Des vasopresseurs sont nécessaires pour corriger le choc spinal.

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FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma – Évaluation ciblée par échographie pour les traumatismes)

L’échographie au chevet du patient avec FAST peut être réalisée en présence d’un examinateur expérimenté. Les protocoles et les résultats de la FAST ne sont pas abordés ici.

Prise en charge de l’arrêt cardiaque traumatique

1. Hypovolémie
   • L’administration immédiate de liquides et de produits sanguins, notamment de plasma, d’érythrocytes et de plaquettes, est recommandée en cas de suspicion d’hypovolémie.
   • Administrez 1 g d’acide tranexamique par voie intraveineuse si une hémorragie est suspectée.
2. Contrôle de l’hémorragie
   • Les sources externes visibles d’hémorragie doivent être traitées rapidement par compression ou par d’autres interventions immédiates.
3. Hypotension permise
   • Dans le contexte d’un traumatisme, l’hypotension permissive peut être adoptée, autorisant un certain niveau d’hypotension pour minimiser l’hémorragie jusqu’à ce que le saignement puisse être contrôlé.
4. Techniques d’occlusion aortique
   • L’occlusion endovasculaire de l’aorte par ballonnet (REBOA) et la thoracotomie de réanimation (RT) sont des méthodes d’occlusion de l’aorte qui peuvent être utilisées comme mesures de sauvetage en cas d’hémorragie infra-diaphragmatique.
5. Gestion de la ventilation
   • La ventilation avec des pressions intrathoraciques élevées peut être délétère car ces pressions peuvent inhiber le retour veineux, en particulier en présence de conditions telles que le pneumothorax sous pression, l’hypovolémie ou la tamponnade cardiaque. Des pressions ventilatoires excessives peuvent transformer un pneumothorax non compliqué en pneumothorax sous tension. L’utilisation de volumes courants plus faibles pourrait améliorer la perfusion dans ces circonstances.
6. Pneumothorax sous tension
   • Voir Arrêt cardiaque dû à un pneumothorax.
7. Tamponade
   • Consultez la rubrique Arrêt cardiaque dû à une tamponnade.
8. Critères pour suspendre le début de la RCP (selon les lignes directrices de l’ERC, de l’ILCOR et de l’AHA)
   • Absence de signes vitaux pendant les 15 minutes précédant le début de la RCP.
   • Blessures incompatibles avec la survie, telles que la décapitation ou des lésions importantes des organes vitaux comme le cœur ou le cerveau.

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9. Critères permettant d’interrompre la RCP en cours (conformément aux lignes directrices de l’ERC, de l’ILCOR et de l’AHA) :
   • Absence de retour à une circulation spontanée (ROSC) après que toutes les causes réversibles ont été traitées.
   • Absence de preuve échocardiographique d’activité cardiaque, même pendant la PEA, après la prise en charge des causes réversibles.

Références

Arrêt cardiaque traumatique (ACT) : Peut-être pourrions-nous faire mieux ? Les auteurs écrivent que les soins préhospitaliers en traumatologie et leurs résultats se sont peu améliorés au cours des 50 dernières années. Il est temps de changer cela. Bryan E. Bledsoe, DO, FACEP, FAEMS, Jeffrey P. Salomone. JEMS (2023).

Luna GK, Pavlin EG, Kirkman T, Copass MK, Rice CL. Hemodynamic effects of external cardiac massage in trauma shock. J Trauma 1989;29:1430-3.

Jeffcoach DR, Gallegos JJ, Jesty SA, et al. Use of CPR in hemorrhagic shock, a dog model (utilisation de la réanimation cardio-pulmonaire en cas de choc hémorragique, un modèle canin). J Trauma Acute Care Surg 2016;81:27-33.

Watts S, Smith JE, Gwyther R, Kirkman E. Les compressions thoraciques fermées réduisent la survie dans un modèle animal d’arrêt cardiaque traumatique induit par une hémorragie. Resuscitation 2019;140 : 37-42.

Endo A, Kojima M, Hong ZJ, Otomo Y, Coimbra R. Open-chest versus closed-chest cardiopulmonary resuscitation in trauma patients with signs of life upon hospital arrival : a retrospective multicenter study. Crit Care 2020;24:541.

Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, et al. Mécanismes moléculaires et physiopathologie de l’hypersensibilité périopératoire et de l’anaphylaxie : une revue narrative. Br J Anaesth 2019;123:e384-9.