Conférence vidéo : Évaluation du rythme et de l’onde P

L’analyse systématique de l’électrocardiogramme débute impérativement par l’évaluation rigoureuse du rythme cardiaque et l’étude morphologique détaillée de l’onde P. Cette étape fondamentale constitue la pierre angulaire du diagnostic rythmologique, permettant non seulement de déterminer l’origine de l’activation électrique (rythme sinusal physiologique, ectopie auriculaire ou rythme d’échappement) mais aussi d’identifier d’éventuelles anomalies structurelles auriculaires ou des troubles de la conduction intra-auriculaire.

Physiopathologie et Vecteur de l’Onde P

L’onde P représente la dépolarisation séquentielle des oreillettes. L’impulsion naît dans le nœud sinusal (Keith et Flack), situé dans la partie haute de l’oreillette droite, proche de l’abouchement de la veine cave supérieure. L’activation se propage d’abord dans l’oreillette droite (OD), puis traverse le septum inter-auriculaire et le faisceau de Bachmann pour activer l’oreillette gauche (OG). En rythme sinusal normal, le vecteur moyen d’activation auriculaire se dirige vers le bas, la gauche et l’avant.

Cette orientation vectorielle dicte l’aspect de l’onde P sur l’ECG de surface, dont les caractéristiques normales sont une durée inférieure à 120 ms et une amplitude inférieure à 2,5 mm :

• Plan frontal : L’onde P doit être positive dans les dérivations inférieures (II, III, aVF) et en DI, reflétant une activation craniocaudale. Elle est obligatoirement négative en aVR, car le vecteur s’éloigne de l’épaule droite.
• Plan horizontal (précordial) : Elle est généralement positive de V2 à V6. En V1, dérivation la plus proche des oreillettes, l’onde P est souvent biphasique : une partie initiale positive correspondant à l’activation de l’OD (vers l’avant), suivie d’une partie terminale négative correspondant à l’activation de l’OG (vers l’arrière et la gauche).

Critères Diagnostiques du Rythme Sinusal

Pour affirmer qu’un rythme est sinusal, c’est-à-dire commandé physiologiquement par le nœud sinusal, plusieurs critères stricts doivent être réunis lors de l’analyse du tracé :

1. Présence d’ondes P visibles et de morphologie constante devant chaque complexe QRS.
2. Chaque complexe QRS doit être précédé d’une onde P (relation 1:1, sauf en cas de bloc AV du 2ème ou 3ème degré).
3. L’axe de l’onde P doit être normal, c’est-à-dire positive en I, II et aVF. Si l’onde P est négative en II, III et aVF, il s’agit d’un rythme auriculaire bas (ectopique) activant les oreillettes de bas en haut (rétrograde).
4. L’intervalle PR doit être constant et de durée normale (120 à 200 ms). Un PR court peut suggérer une pré-excitation ou un rythme ectopique bas, tandis qu’un PR long signe un bloc AV du premier degré.
5. La fréquence cardiaque au repos est comprise entre 60 et 100 battements par minute (bpm).

Il est important de noter que le rythme sinusal n’est pas strictement métronomique. Une variation phasique avec la respiration (accélération à l’inspiration, ralentissement à l’expiration) est physiologique, particulièrement chez le sujet jeune : c’est l’arythmie sinusale respiratoire.

Anomalies Morphologiques et Hypertrophies Auriculaires

L’examen attentif de la morphologie de l’onde P, en particulier en dérivation II (vue dans l’axe de l’activation) et V1 (orthogonale à l’axe), permet de dépister les surcharges auriculaires. Bien que l’ECG ait une sensibilité limitée par rapport à l’échocardiographie, sa spécificité reste élevée.

Hypertrophie Auriculaire Droite (HAD)

Souvent associée à des pathologies pulmonaires (cœur pulmonaire chronique, BPCO, HTAP) ou des cardiopathies congénitales (sténose pulmonaire, tétralogie de Fallot). Elle se manifeste par une augmentation de l’amplitude de la composante initiale de l’onde P sans allongement significatif de sa durée.

• Critères : Onde P ample (> 2,5 mm) et pointue en DII, DIII, aVF. On parle souvent de « P pulmonaire ». En V1 ou V2, la composante initiale positive peut être > 1,5 mm.

Hypertrophie Auriculaire Gauche (HAG)

Généralement secondaire à une hypertension artérielle systémique, une valvulopathie mitrale (sténose ou insuffisance) ou une cardiomyopathie. Elle résulte d’un retard de conduction inter-auriculaire ou d’une dilatation de l’OG, augmentant la durée totale de la dépolarisation auriculaire.

• Critères en DII : Onde P large (> 120 ms) et souvent bifide avec un espacement entre les deux pics > 40 ms (aspect en « M »), appelée « P mitrale ».
• Critères en V1 : Composante terminale négative profonde et large (force terminale de Morris > 0,04 mm·s, soit 1 mm de profondeur sur 40 ms de largeur).

Hypertrophie Bi-auriculaire

Dans certaines cardiopathies complexes ou évoluées, des signes des deux anomalies peuvent coexister. L’ECG montrera alors une onde P large et bifide en DII (composante HAG) associée à une amplitude augmentée de sa première partie ou une positivité initiale ample en V1 (composante HAD).

Diagnostic Différentiel des Rythmes Auriculaires

L’absence d’ondes P sinusales ou leur morphologie anormale doit orienter le clinicien vers d’autres mécanismes arythmiques. La distinction est cruciale pour la stratégie thérapeutique (anticoagulation, contrôle du rythme vs fréquence) :

• Fibrillation Auriculaire (FA) : Absence d’ondes P organisées, remplacées par une trémulation rapide et désorganisée de la ligne de base (ondes f) et une irrégularité totale des intervalles R-R (« arythmie complète »). C’est l’arythmie supraventriculaire la plus fréquente.
• Flutter Auriculaire : Présence d’ondes F régulières en « dents de scie » (aspect monomorphe), sans retour à la ligne isoélectrique entre les ondes dans les dérivations inférieures (II, III, aVF). La fréquence auriculaire est typiquement de 300 bpm, souvent avec une conduction 2:1 (fréquence ventriculaire à 150 bpm).
• Rythme Jonctionnel : Le pacemaker est situé dans le nœud AV ou le faisceau de His. On observe une absence d’onde P antérograde. Des ondes P rétrogrades (négatives en II, III, aVF) peuvent être situées juste avant, pendant (masquées) ou après le QRS. Les QRS sont fins (sauf bloc de branche associé).
• Tachycardie Atriale Multifocale : Présence d’au moins trois morphologies d’ondes P différentes sur une même dérivation, avec des intervalles P-P, P-R et R-R variables. Cette arythmie est souvent observée chez le patient âgé souffrant de pathologie pulmonaire (BPCO) décompensée ou en cas de troubles métaboliques.

Le segment Ta : La repolarisation auriculaire

Bien que souvent négligée, la repolarisation des oreillettes génère une onde électrique, nommée onde Ta. Celle-ci est généralement de polarité opposée à l’onde P et de faible voltage, souvent masquée par le complexe QRS ou le segment ST.

Cependant, en cas d’hypertrophie auriculaire majeure ou de tachycardie sinusale, une onde Ta proéminente peut provoquer un sous-décalage descendant de la ligne de base débutant après l’onde P et se prolongeant dans le segment ST. Ce phénomène peut mimer un sous-décalage du segment ST d’origine ischémique (faux positif d’ischémie myocardique), particulièrement lors des épreuves d’effort.

Pièges Techniques : L’inversion des électrodes

Une anomalie de l’axe de l’onde P doit toujours faire suspecter une erreur technique avant une pathologie. L’inversion des électrodes des membres supérieurs (bras droit/bras gauche) est l’erreur la plus fréquente. Elle se traduit par :

• Une onde P négative en DI (mimant une dextrocardie ou un rythme ectopique gauche).
• Un complexe QRS et une onde T également négatifs en DI.
• Une onde P positive en aVR (alors qu’elle doit être négative).

Contrairement à la dextrocardie (situs inversus), l’inversion des électrodes ne modifie pas la progression de l’onde R dans les dérivations précordiales (V1-V6).