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Dysfonctionnement du stimulateur cardiaque, dépannage et ECG
L’ECG conventionnel de surface peut révéler les types suivants de dysfonctionnement du stimulateur cardiaque :
- Défaut de capture (FTC), ce qui signifie que les stimulations du stimulateur n’entraînent pas d’activation du myocarde.
- Défaut de stimulation (FTP), ce qui signifie que le stimulateur cardiaque ne stimule pas comme prévu.
- La surdétection, qui signifie que le stimulateur cardiaque détecte des signaux qui ne sont pas de véritables ondes P ou R. La détection de ces signaux inhibe normalement la stimulation du myocarde. La détection de tels signaux inhibe normalement le stimulateur cardiaque. La surdétection peut entraîner une sous-excitation.
- Absence de détection (sous-détection), ce qui signifie qu’il ne détecte pas les véritables ondes P ou R. La sous-détection peut entraîner un dépassement du rythme cardiaque. La sous-détection peut conduire à une stimulation excessive.
- Défaut d’ajustement de la fréquence, ce qui signifie que le stimulateur cardiaque n’ajuste pas sa fréquence en fonction des besoins hémodynamiques. Cela ne concerne que les stimulateurs cardiaques sensibles à la fréquence.
Ces défaillances se traduisent généralement par des artefacts de stimulation manquants, des artefacts de stimulation mal placés, une stimulation irrégulière, etc. La plupart des cas de dysfonctionnement sont associés à l’électronique du générateur d’impulsions ou au déplacement ou à la rupture des sondes. Les causes externes sont moins fréquentes et comprennent les troubles électrolytiques, les troubles métaboliques, l’hypoxémie, les médicaments antiarythmiques ou les perturbations électromagnétiques causées par d’autres machines/appareils.
Vous trouverez ci-dessous des tracés ECG illustrant chaque type de défaillance.
Absence de capture
Définition : la stimulation n’entraîne pas d’activation du myocarde.
Il convient de distinguer deux types d’échec de capture :
- L’échec authentique de la capture se produit lorsqu’un stimulus censé entraîner une activation ne le fait pas. Cela peut être dû à une énergie insuffisante du stimulus ou à un déplacement/fracture de la sonde.
- L’échec fonctionnel de la capture se produit lorsqu’un stimulus est délivré pendant la période réfractaire du myocarde. Un stimulus délivré pendant la période réfractaire ne devrait pas entraîner d’activation car le myocarde est réfractaire.
La cause la plus fréquente de l’échec de la capture est l’insuffisance de l’énergie du stimulus. Les stimulateurs cardiaques modernes sont dotés de fonctions intégrées permettant de calibrer l’amplitude et la largeur du stimulus en fonction de l’excitabilité du myocarde. Pour ce faire, on stimule de manière répétée avec des quantités d’énergie progressivement décroissantes jusqu’à ce que le stimulus ne produise plus d’activation. Le stimulateur est alors réglé sur l’énergie minimale nécessaire pour activer le myocarde (une marge de sécurité est souvent utilisée). La plupart des stimulateurs cardiaques effectuent de tels étalonnages plusieurs fois par jour et comprennent un algorithme de secours qui délivre un stimulus lorsque l’échec de la capture est confirmé.
Surdétection
Il y a surdétection lorsque le stimulateur cardiaque détecte une activité électrique qu’il interprète à tort comme une activité auriculaire (onde P) ou ventriculaire (onde R). Les signaux à l’origine de la surdétection peuvent ne pas être visibles sur l’ECG de surface.
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Une surdétection peut également se produire lorsque des événements électriques dans une chambre sont détectés par la sonde dans l’autre chambre, ce qui entraîne une inhibition inappropriée du stimulateur cardiaque dans cette dernière chambre. Ce type de surdétection est appelé diaphonie du stimulateur cardiaque.
Une surdétection peut également se produire lorsque la sonde ventriculaire interprète l’onde T comme une onde R.
Dans la stimulation DDD, la surdétection auriculaire entraîne une stimulation ventriculaire rapide.
Dans la stimulation DDI, la surdétection auriculaire entraîne une sous-stimulation ventriculaire.
Sous-détection
La sous-détection se produit lorsque le stimulateur cardiaque ne détecte pas l’activité cardiaque. Cela peut être dû à un délogement de la sonde, à une fracture de la sonde ou à un contact inadéquat avec le myocarde. Elle peut également être due à la faible amplitude (tension) des potentiels générés par le myocarde activé.
On parle de sous-détection fonctionnelle lorsque le stimulateur cardiaque ne détecte pas l’activité intrinsèque pendant la période où la détection est désactivée. Il s’agit d’une forme appropriée de sous-détection, qui a été discutée précédemment (voir PVARP).
La sous-détection peut conduire à un dépassement de rythme, car le stimulateur cardiaque ne détecte pas l’activité en cours. Les signes de sur-accélération doivent toujours faire suspecter une sous-détection.
Tachyarythmie
Si la stimulation ventriculaire est déclenchée par l’activité auriculaire, des tachyarythmies peuvent se produire dans les situations suivantes :
- Une tachyarythmie supraventriculaire (par exemple une fibrillation auriculaire) peut être transmise aux ventricules.
- Si l’impulsion ventriculaire parvient à voyager en direction rétrograde vers les oreillettes, via le faisceau de His, elle peut alors déclencher une autre stimulation ventriculaire. Il peut en résulter une tachycardie en boucle sans fin, également appelée tachyarythmie/tachycardie médiée par le stimulateur cardiaque (PMT). La PMT peut être interrompue en plaçant un aimant sur le générateur d’impulsions. Les stimulateurs cardiaques modernes intègrent souvent des algorithmes qui détectent et interrompent la PMT.
- En cas de surdétection dans l’oreillette, la stimulation ventriculaire peut augmenter de manière inappropriée.
Rappelez-vous de la discussion précédente que la PVARP, le commutateur de mode et la limite supérieure de stimulation sont des moyens de prévenir ces tachyarythmies. La PVARP signifie que la sonde auriculaire est réfractaire pendant un certain temps après chaque stimulation ventriculaire. Le commutateur de mode signifie que le stimulateur cardiaque inactive la fonction de déclenchement pendant les tachyarythmies supraventriculaires. Notez également que les tachyarythmies transmises par le stimulateur cardiaque ne peuvent pas dépasser la limite supérieure de stimulation du stimulateur, qui est généralement fixée à 160 battements/min.
Autres tachyarythmies associées au stimulateur cardiaque
Réactivité au rythme
Le capteur permettant la réactivité à la fréquence peut mal interpréter les signaux et supposer que la personne est physiquement active, augmentant ainsi la fréquence ventriculaire. Par exemple, les capteurs qui enregistrent les mouvements (accéléromètre) peuvent interpréter à tort les vibrations externes comme une activité physique.
Stimulateur cardiaque à la dérive
L’emballement d’un stimulateur cardiaque est un état potentiellement mortel dans lequel le stimulateur cardiaque se déclenche à plus de 200 fois par minute, ce qui peut dégénérer en fibrillation ventriculaire. La cause la plus fréquente est une défaillance de la batterie ou un dommage externe. Le placement d’un aimant sur le générateur d’impulsions peut résoudre l’arythmie, mais des mesures plus agressives peuvent s’avérer nécessaires.