Physiologie et caractéristiques ECG de l’onde P, de l’intervalle PR et du segment PR

L’onde P

L’interprétation de l’ECG commence généralement par l’évaluation de l’onde P. L’onde P est une petite onde positive et lisse. L’onde P est une petite onde positive et lisse. Elle est petite parce que la masse musculaire des oreillettes est relativement faible. Si le rythme est sinusal (c’est-à-dire dans des circonstances normales), le vecteur de l’onde P est dirigé vers le bas et vers la gauche dans le plan frontal, ce qui donne une onde P positive dans la dérivation II(figure 2, côté droit). L’onde P est toujours positive dans la dérivation II en rythme sinusal. Ceci est assez facile à comprendre car la dérivation II est inclinée le long du vecteur de l’onde P et l’électrode exploratrice est située devant le vecteur de l’onde P(Figure 2, partie droite).

Cet article fait partie du chapitre complet : Comment interpréter l’ECG

Le vecteur de l’onde P est légèrement incurvé dans le plan horizontal. Il est d’abord dirigé vers l’avant, puis tourne vers la gauche pour activer l’oreillette gauche(figure 2, côté gauche). La dérivation V1 peut donc présenter une onde P biphasique (diphasique), ce qui signifie que la plus grande partie de l’onde P est positive mais que la partie terminale est légèrement négative (le vecteur généré par l’activation de l’oreillette gauche s’éloigne de V1). Parfois, la déflexion négative est également observée dans la dérivation V2. La dérivation V5 ne note que les vecteurs qui se dirigent vers l’électrode exploratrice (bien qu’avec des angles quelque peu variables) et affiche donc une onde P positive tout au long de l’examen.

La figure 2 (ci-dessus) ne montre pas que l’onde P de la dérivation II peut en fait être légèrement asymétrique en présentant deux bosses. Ce phénomène est souvent (mais pas toujours) observé sur les tracés ECG ordinaires et s’explique par le fait que les oreillettes sont dépolarisées de manière séquentielle, l’oreillette droite étant dépolarisée avant l’oreillette gauche. La première moitié de l’onde P est donc le reflet de la dépolarisation de l’oreillette droite et la seconde moitié est le reflet de la dépolarisation de l’oreillette gauche. Ceci est illustré dans la figure 3 (panneau supérieur). Rappelez-vous que l’onde P dans V1 est souvent biphasique, ce qui est également illustré dans la figure 3.

Si une oreillette est élargie (généralement par un mécanisme compensatoire), sa contribution à l’onde P sera renforcée. L’hypertrophie des oreillettes gauche et droite entraîne des modifications typiques de l’onde P dans les dérivations II et V1(figure 3).

L’hypertrophie de l’oreillette droite est généralement la conséquence d’une résistance accrue à l’évacuation du sang dans le ventricule droit. Cela peut être dû à une sténose de la valve pulmonaire, à une augmentation de la pression dans l’artère pulmonaire , etc. L’oreillette droite doit alors s’élargir (hypertrophie) pour réussir à pomper le sang dans le ventricule droit. L’élargissement de l’oreillette droite (hypertrophie) entraîne des courants électriques plus forts et donc une augmentation de la contribution de l’oreillette droite à l’onde P. L’onde P présente une amplitude plus élevée. L’onde P présente une amplitude plus élevée dans les dérivations II et V1. Une telle onde P est appelée P pulmonaire car la maladie pulmonaire en est la cause la plus fréquente(figure 3, P-pulmonaire).

Si l’oreillette gauche rencontre une résistance accrue (par exemple en raison d’une sténose de la valve mitrale), elle s’élargit (hypertrophie), ce qui amplifie sa contribution à l’onde P. La deuxième bosse de la dérivation II devient plus importante que la première. La deuxième bosse de la dérivation II s’élargit et la déviation négative de V1 s’accentue. Ce phénomène est appelé P-mitrale, car la valvulopathie mitrale en est une cause fréquente(figure 25, P-mitrale).

Si les oreillettes sont dépolarisées par des impulsions générées par des cellules extérieures au nœud sinusal (c’est-à-dire par un foyer ectopique), la morphologie de l’onde P peut être différente de celle des ondes P en rythme sinusal. Si le foyer ectopique est situé à proximité du nœud sinusal, l’onde P aura une morphologie similaire à l’onde P du rythme sinusal. Cependant, un foyer ectopique peut être situé n’importe où. S’il est situé près du nœud auriculo-ventriculaire, l’activation des oreillettes se fera dans la direction opposée, ce qui produit une onde P inversée (rétrograde).

Liste de contrôle de l’onde P

• L’onde P est toujours positive dans la dérivation II en rythme sinusal.
• L’onde P est pratiquement toujours positive dans les dérivations aVL, aVF, -aVR, I, V4, V5 et V6. Elle est négative dans la dérivation aVR.
• L’onde P est souvent biphasique dans le V1 (parfois dans le V2). La déviation négative est normalement <1 mm.
• La durée de l’onde P doit être ≤0,12 seconde.
• L’amplitude de l’onde P doit être <2,5 mm dans les dérivations des membres.
• P-pulmonale signifie que l’onde P a une amplitude anormalement élevée dans la dérivation II (et dans les autres dérivations en général).
• P-mitrale signifie que la deuxième bosse de l’onde P dans la dérivation II et la déviation négative de l’onde P dans la dérivation V1 sont toutes deux augmentées.

Intervalle PR et segment PR

L’intervalle PR commence au début de l’onde P et se termine au début du complexe QRS(figure 1). Il reflète l’intervalle de temps entre le début de la dépolarisation auriculaire et le début de la dépolarisation ventriculaire. L’intervalle PR est évalué afin de déterminer si la conduction de l’impulsion des oreillettes vers les ventricules est normale en termes de vitesse. L’intervalle PR ne doit être ni trop long ni trop court. Un intervalle PR normal se situe entre 0,12 seconde et 0,22 seconde.

La ligne plate entre la fin de l’onde P et le début du complexe QRS est appelée segment PR et reflète la lenteur de la conduction de l’impulsion à travers le nœud auriculo-ventriculaire. Le segment PR sert de ligne de base (également appelée ligne de référence ou ligne isoélectrique) de la courbe ECG. L’amplitude de toute déviation/onde est mesurée en utilisant le segment PR comme ligne de base.

De nombreuses conditions peuvent diminuer la capacité du nœud auriculo-ventriculaire à conduire l’impulsion auriculaire vers les ventricules. Lorsque la conduction diminue, l’intervalle PR s’allonge. Lorsque l’intervalle PR dépasse 0,22 seconde, un bloc AV du premier degré est manifeste. Le terme de bloc est quelque peu trompeur puisqu’il s’agit en fait d’un retard anormal et non d’un bloc à proprement parler. La cause la plus fréquente du bloc AV du premier degré est la fibrose dégénérative (liée à l’âge) du système de conduction. L’ischémie/infarctus du myocarde et les médicaments (par exemple les bêta-bloquants) peuvent également être à l’origine d’un bloc AV du premier degré. Notez que la limite supérieure de référence (0,22 seconde) doit être liée à l’âge du patient ; 0,20 seconde est plus approprié pour les jeunes adultes car ils ont une conduction d’impulsion plus rapide. Reportez-vous à la figure 4 (deuxième panneau). Les blocs AV sont abordés en détail plus loin.

Le nœud auriculo-ventriculaire (AV) est normalement la seule connexion entre les oreillettes et les ventricules. Les oreillettes et les ventricules sont isolés électriquement les uns des autres par les anneaux fibreux(anulus fibrosus). Cependant, il n’est pas rare d’avoir une voie supplémentaire – accessoire – entre les oreillettes et les ventricules. Cette voie accessoire est un vestige embryologique qui peut être situé presque n’importe où entre les oreillettes et les ventricules. Elle permet à l’impulsion auriculaire de passer directement dans les ventricules et de déclencher prématurément la dépolarisation ventriculaire. Si l’impulsion auriculaire emprunte une voie accessoire, le délai d’impulsion dans le nœud auriculo-ventriculaire est contourné et l’intervalle PR est donc raccourci (intervalle PR <0,12 seconde). On parle alors de préexcitation, car les ventricules sont excités prématurément. Ce phénomène est illustré dans la figure 4 (troisième panneau). Comme le montre la figure 4 (troisième panneau), la dépolarisation initiale des ventricules (qui commence à l’endroit où la voie accessoire s’insère dans le myocarde ventriculaire) est lente car l’impulsion ne se propage pas par la voie normale de His-Purkinje. La lenteur de la dépolarisation initiale se traduit par une onde delta sur l’ECG(figure 4, troisième panneau). Cependant, en dehors de l’onde delta, l’onde R apparaît normale car la dépolarisation ventriculaire s’effectue normalement dès que le nœud auriculo-ventriculaire transmet l’impulsion au système de His-Purkinje.

Liste de contrôle de l’intervalle PR

• Intervalle PR normal : 0,12-0,22 secondes. La limite supérieure de référence est de 0,20 seconde chez les jeunes adultes.
• Un intervalle PR prolongé (>0,22 s) correspond à un bloc AV du premier degré.
• Un intervalle PR raccourci (<0,12 s) indique une pré-excitation (présence d'une voie accessoire). Il est associé à une onde delta.

Cet article fait partie du chapitre complet : Comment lire et interpréter un ECG normal