L’onde T normale

L’évaluation de l’onde T représente une partie difficile mais fondamentale de l’interprétation de l’ECG. L’onde T normale chez l’adulte est positive dans la plupart des dérivations précordiales et des membres. L’amplitude de l’onde T est la plus élevée en V2-V3. L’amplitude diminue avec l’âge. Comme indiqué ci-dessus, la transition entre le segment ST et l’onde T doit être harmonieuse. L’onde T est normalement légèrement asymétrique car sa pente descendante (deuxième moitié) est plus raide que sa pente ascendante (première moitié). Chez les femmes, l’onde T est plus symétrique, la transition entre le segment ST et l’onde T est plus nette et l’amplitude de l’onde T est plus faible. L’onde T doit être concordante avec le complexe QRS, ce qui signifie qu’un complexe QRS positif net doit être suivi d’une onde T positive, et vice versa(figure 17). Dans le cas contraire, il y a discordance (directions opposées du QRS et du T), ce qui peut être dû à une pathologie. Une onde T négative est également appelée onde T inversée.

Les modifications de l’onde T sont notoirement mal interprétées, en particulier les ondes T inversées. Vous trouverez ci-dessous une discussion visant à clarifier certains des malentendus les plus courants. Toutes les ondes T sont illustrées dans la figure 18.

Ondes T positives

Les ondes T positives sont rarement supérieures à 6 mm dans les dérivations des membres (typiquement plus élevées dans la dérivation II). Dans les dérivations thoraciques, l’amplitude est la plus élevée dans V2-V3, où elle peut parfois atteindre 10 mm chez les hommes et 8 mm chez les femmes. En général, l’amplitude dans V2-V3 est d’environ 6 mm et 3 mm chez les hommes et les femmes, respectivement. Les ondes T qui dépassent 10 mm et 8 mm, respectivement chez les hommes et les femmes, doivent être considérées comme anormales. Une cause fréquente d’ondes T anormalement grandes est l’hyperkaliémie, qui se traduit par des ondes T hautes, pointues et asymétriques. Celles-ci doivent être différenciées des ondes T hyperaiguës observées dans la phase très précoce de l’ischémie myocardique. Les ondes T hyperaiguës sont larges, hautes et symétriques. Leur durée est courte ; elles disparaissent généralement dans les minutes qui suivent l’occlusion totale d’une artère coronaire (le segment ST est alors bien sûr élevé).

Inversion de l’onde T (ondes T inversées/négatives)

L’inversion de l’onde T signifie que l’onde T est négative. L’onde T est négative si sa partie terminale est inférieure à la ligne de base, que ses autres parties soient ou non supérieures à la ligne de base. Les inversions de l’onde T sont souvent mal comprises, en particulier dans le cadre de l’ischémie.

Inversion normale de l’onde T

Une inversion isolée (unique) de l’onde T dans la dérivation V1 est courante et normale. Elle est généralement concordante avec le complexe QRS (qui est négatif dans la dérivation V1). Des inversions isolées de l’onde T peuvent également se produire dans les dérivations V2, III ou aVL. Dans tous les cas, il faut vérifier si l’inversion est isolée, car s’il y a une inversion de l’onde T dans deux dérivations anatomiquement contiguës, elle est pathologique.

Inversion de l’onde T dans l’ischémie myocardique

L’ischémie ne provoque jamais d’inversion de l’onde T isolée. On croit généralement à tort que les inversions de l’onde T, sans déviation simultanée du segment ST, indiquent une ischémie myocardique aiguë (en cours). Les inversions de l’onde T sans déviation simultanée du segment ST ne sont pas ischémiques ! Toutefois, les inversions de l’onde T accompagnées d’une déviation du segment ST (dépression ou élévation) sont représentatives d’une ischémie (mais dans ce scénario, c’est en fait la déviation du segment ST qui signale que l’ischémie est en cours). On peut alors se demander pourquoi les inversions de l’onde T sont incluses dans les critères de l’infarctus du myocarde. Cela s’explique par le fait que des inversions de l’onde T se produisent après un épisode ischémique et que ces inversions de l’onde T sont appelées ondes T post-ischémiques. Ces ondes T sont observées après des périodes d’ischémie, après un infarctus et après une reperfusion réussie (ICP).

L’inversion de l’onde T post-ischémique est causée par une repolarisation anormale. Ces inversions de l’onde T sont symétriques et de profondeur variable. Elles peuvent être gigantesques (10 mm ou plus) ou inférieures à 1 mm. Des ondes U négatives peuvent apparaître en cas d’inversion post-ischémique de l’onde T. Les inversions de l’onde T peuvent en fait devenir chroniques après un infarctus du myocarde. La normalisation de l’inversion de l’onde T après un infarctus du myocarde est un bon indicateur de pronostic. Veuillez vous référer à la figure 37.

Inversion secondaire de l’onde T

Les inversions secondaires de l’onde T – semblables aux dépressions secondaires du segment ST – sont causées par le bloc de branche, la pré-excitation, l’hypertrophie et la stimulation du stimulateur cardiaque ventriculaire. Les inversions de l’onde T secondaires à ces pathologies sont généralement symétriques et s’accompagnent d’une dépression du segment ST. Notez que l’inversion de l’onde T peut en fait persister pendant un certain temps après la normalisation de la dépolarisation (si elle a lieu). On parle alors de mémoire de l’onde T ou de mémoire cardiaque. Les inversions secondaires de l’onde T sont illustrées dans la figure 19 (ainsi que dans la figure 18 D).

Ondes T plates

Les ondes T de très faible amplitude sont fréquentes dans la période post-ischémique. Elles sont généralement observées dans les dérivations V1-V3 si la sténose/occlusion est située dans l’artère descendante antérieure gauche. Si la sténose/occlusion est située dans l’artère circonflexe gauche ou l’artère coronaire droite, les ondes T plates sont observées dans les dérivations II, aVF et III.

Ondes T biphasiques (diphasiques)

Une onde T biphasique présente une déviation positive et une déviation négative (Figure 37, panneau C). Il convient de noter que le terme « biphasique » est malheureux car (1) les ondes T biphasiques n’ont pas de signification particulière et (2) une onde T est classée comme positive ou inversée sur la base de sa partie terminale ; si la partie terminale est positive, l’onde T est positive et vice versa. Une onde T biphasique doit donc être classée en conséquence.

Les ondes T chez les enfants et les adolescents

Le vecteur de l’onde T est dirigé vers la gauche, vers le bas et vers l’arrière chez les enfants et les adolescents. Cela explique pourquoi ces personnes présentent des inversions de l’onde T dans les dérivations thoraciques. Les inversions de l’onde T peuvent être présentes dans toutes les dérivations thoraciques. Toutefois, ces inversions se normalisent progressivement au cours de la puberté. Certains individus peuvent présenter une inversion persistante de l’onde T dans V1-V4, ce que l’on appelle le schéma d’onde T juvénile persistant. Si toutes les ondes T restent inversées à l’âge adulte, on parle d’inversion globale idiopathique de l’onde T.

Progression de l’onde T

La progression de l’onde T suit les mêmes règles que la progression de l’onde R (voir la discussion précédente).

Liste de contrôle de l’onde T

• I, II, -aVR, V5 et V6 : devraient présenter des ondes T positives chez les adultes. aVR présente une onde T négative.
• III et aVL : ces dérivations présentent parfois une inversion de l’onde T isolée (unique).
• aVF : onde T positive, mais parfois plate.
• V1 : Une onde T inversée ou plate est assez fréquente, en particulier chez les femmes. L’inversion est concordante avec le complexe QRS.
• V7-V9 : doivent présenter une onde T positive.

Cet article fait partie du chapitre complet : Comment lire et interpréter un ECG normal