Infarctus aigu du myocarde postérieur (postéro-latéral) (STEMI)
Le cœur est tourné de 30° vers la gauche dans le thorax. La partie basale de la paroi latérale gauche est ainsi positionnée postérieurement dans le thorax (figure 1). Cette zone est le plus souvent désignée comme la paroi postéro-latérale, mais elle peut également être désignée comme la paroi postérieure ou la paroi inférobasale. L’ischémie transmurale située dans cette zone produit un courant de lésion (vecteur ST) dirigé vers l’arrière, où il n’y a pas d’électrode exploratrice (dans l’ECG à 12 dérivations) qui puisse présenter les élévations du segment ST(figure 1). Ainsi, l’ECG à 12 dérivations ne présente pas de sus-décalage du segment ST lors d’une ischémie transmurale postérieure (postéro-latérale). En revanche, les dérivations V1-V3 (parfois V4) peuvent détecter les courants de lésion et les présenter comme des dépressions du segment ST. Ces dépressions sont des dépressions réciproques du segment ST, ce qui signifie qu’elles reflètent les élévations du segment ST. Si la partie terminale de l’onde T dans V1-V3 est positive, cela augmente la probabilité d’une ischémie postérieure. Ces ondes T positives sont réciproques (images miroir) des inversions d’ondes T postérieures (ondes T négatives). En outre, V1-V3 peut également présenter des ondes R plus importantes, qui sont réciproques aux ondes Q postérieures.
Comme mentionné ci-dessus, l’infarctus du myocarde postérieur peut être accompagné d’un infarctus inférieur si l’occlusion affecte les deux territoires vasculaires. Cela se traduira par des élévations du segment ST en II, aVF et III.
Les directives nord-américaines (AHA, ACC) et européennes (ESC) recommandent que les patients présentant des dépressions du segment ST en V1-V3 soient pris en charge comme des patients présentant un STE-ACS (STEMI) s’il existe des symptômes évocateurs d’une ischémie myocardique. Il est également recommandé de connecter les dérivations V7, V8 et V9 au patient, car ces dérivations peuvent révéler les élévations du segment ST au dos. Dans la pratique clinique, cette opération est souvent réalisée en plaçant simplement les électrodes des dérivations V4, V5 et V6 sur le dos du patient.
On peut se demander quelle est la probabilité que le patient souffre en fait d’un NSTE-ACS (NSTEMI ) puisqu’il présente des dépressions du segment ST sur l’ECG à 12 dérivations (rappelez-vous que la dépression du segment ST est la caractéristique du NSTE-ACS/NSTEMI). La réponse est assez simple : la probabilité que le patient soit atteint d’un NSTE-ACS/NSTEMI est faible et la grande majorité est atteinte d’un STE-ACS/STEMI. Cela s’explique par le fait que le NSTE-ACS/NSTEMI se présente rarement avec des dépressions du segment ST exclusivement en V1-V3. Les dépressions du segment ST en V1-V3 chez les patients atteints de NSTE-ACS/NSTEMI sont presque invariablement accompagnées de dépressions du segment ST dans d’autres dérivations (en particulier V5), ce qui n’est pas compatible avec une ischémie transmurale postérieure.
En conclusion, les patients souffrant d’une gêne thoracique et présentant des dépressions du segment ST dans les dérivations V1-V3 souffrent probablement d’une ischémie transmurale postérieure et doivent être traités comme des STE-ACS/STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST).
Critères ECG pour l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST postéro-latéral (postérieur, inférobasal) (STE-ACS/STEMI) :
- Élévation du segment ST en V7-V9 : ≥0,5 mm dans au moins une dérivation (hommes et femmes).
Différencier l’ischémie postéro-latérale de l’hypertrophie ventriculaire droite (HRV)
Il est parfois difficile de différencier l’hypertrophie ventriculaire droite (HRV) de l’ischémie aiguë postérieure. Ces deux pathologies provoquent des dépressions du segment ST en V1-V3 ainsi que de grandes ondes R(la figure 2 montre une hypertrophie du ventricule droit). Les règles suivantes permettent de distinguer les deux pathologies dans la grande majorité des cas :
- L’hypertrophie ventriculaire droite déplace l’axe électrique vers la droite.
- La partie terminale de l’onde T n’est pas positive dans l’hypertrophie ventriculaire droite.
- Les dépressions du segment ST présentent un segment ST bombé vers le haut dans l’hypertrophie ventriculaire droite, alors que le segment ST est généralement horizontal ou bombé vers le bas dans l’ischémie.
