Rhythm
Checklist
Assess ventricular (RR intervals) and atrial (PP intervals) rate and rhythm:
- Is ventricular rhythm regular? What is the ventricular rate (beats/min)?
- Is atrial rhythm regular? What is the atrial rate (beats/min)?
- P-waves should precede every QRS complex and the P-wave should be positive in lead II.
Common findings
- Sinus rhythm (which is the normal rhythm) has the following characteristics: (1) heart rate 50–100 beats per minute; (2) P-wave precedes every QRS complex; (3) the P-wave is positive in lead II and (4) the PR interval is constant.
- Causes of bradycardia: sinus bradycardia, sinoatrial block, sinoatrial arrest/inhibition, second-degree AV block, third-degree AV block. Note that escape rhythms may arise during bradycardia. Also, note that bradycardia due to dysfunction in the sinoatrial node is referred to as sinus node dysfunction (SND). If a person with ECG signs of SND is symptomatic, the condition is classified as sick sinus syndrome (SSS).
- Causes of tachycardia (tachyarrhythmia) with narrow QRS complexes (QRS duration <0,12 s): sinus tachycardia, inappropriate sinus tachycardia, sinoatrial re-entry tachycardia, atrial fibrillation, atrial flutter, atrial tachycardia, multifocal atrial tachycardia, AVNRT, AVRT (pre-excitation, WPW). Note that narrow complex tachyarrhythmia rarely causes circulatory compromise or collapse.
- Causes of tachycardia (tachyarrhythmia) with wide QRS complexes (QRS duration ≥0,12 s): ventricular tachycardia is the most common cause and it is potentially life-threatening. Note that 10% of wide complex tachycardias actually originate from the atria but the QRS complexes become wide due to abnormal ventricular depolarization (e.g. sinus tachycardia with simultaneous left bundle branch block).
P-wave and PR interval
Checklist
- P-wave is always positive in lead II (actually always positive in leads II, III and aVF).
- P-wave duration should be <0,12 s (all leads).
- P-wave amplitude should be ≤2,5 mm (all leads).
- PR interval must be 0,12–0,22 s (all leads).
Common findings
- La vague P doit être positive en dérivation II, sinon le rythme ne peut pas être un rythme sinusal.
- La vague P peut être biphasique (diphasique) en V1 (la déflexion négative doit être <1 mm). Elle peut avoir une deuxième bosse proéminente dans les dérivations des membres inférieurs (particulièrement la dérivation II).
- P mitrale : augmentation de la durée de la vague P, bosse secondaire accentuée en dérivation II et déflexion négative accentuée en V1.
- P pulmonaire : augmentation des amplitudes de la vague P en dérivation II et V1.
- Si la vague P n’est pas clairement visible : recherchez des vagues P rétrogrades (inversées), qui peuvent être situées n’importe où entre le point J et la partie terminale de la vague T.
- Intervalle PR >0,22 s : bloc AV du premier degré.
- Intervalle PR <0,12 s : pré-excitation (syndrome de WPW).
- Bloc AV du second degré de type Mobitz I (bloc de Wenckebach) : cycles répétés d’augmentation progressive de l’intervalle PR jusqu’à ce qu’une impulsion atriale (vague P) soit bloquée dans le nœud auriculo-ventriculaire et que le complexe QRS n’apparaisse pas.
- Bloc AV du second degré de type Mobitz II : impulsions atriales bloquées de manière intermittente (aucun QRS observé après P) mais avec un intervalle PR constant.
- Bloc AV du troisième degré : toutes les impulsions atriales (vagues P) sont bloquées par le nœud auriculo-ventriculaire. Un rythme d’échappement apparaît (sinon un arrêt cardiaque s’ensuit), qui peut avoir des complexes QRS étroits ou larges, selon son origine. Il n’y a pas de relation entre les vagues P et les complexes QRS du rythme d’échappement, et le rythme atrial est généralement plus rapide que le rythme d’échappement (les deux rythmes sont généralement réguliers).
Complexe QRS
Liste de vérification
- La durée du QRS doit être <0,12 s (normalement 0,07-0,10 s).
- Il doit y avoir au moins une dérivation des membres avec une amplitude de l’onde R >5 mm et au moins une dérivation thoracique (précordiale) avec une amplitude de l’onde R >10 mm ; sinon, il y a une basse tension.
- Une haute tension existe si les amplitudes sont trop élevées, c’est-à-dire si la condition suivante est remplie : Onde SV1 ou V2 + Onde RV5 >35 mm.
- Recherchez des ondes Q pathologiques. Les ondes Q pathologiques sont ≥0,03 s et/ou d’une amplitude ≥25 % de l’amplitude de l’onde R dans la même dérivation, dans au moins 2 dérivations anatomiquement contiguës.
- La progression de l’onde R dans les dérivations thoraciques (V1–V6) est-elle normale ?
- L’axe électrique est-il normal ? L’axe électrique est évalué dans les dérivations des membres et doit être compris entre –30° et 90°.
Constatations courantes
- Wide QRS complex (QRS duration ≥0,12 s) : Bloc de branche gauche. Bloc de branche droite. Trouble de conduction intraventriculaire non spécifique. Hyperkaliémie. Médicaments antiarythmiques de classe I. Antidépresseurs tricycliques. Rythmes ventriculaires et extrasystoles ventriculaires (complexes prématurés). Stimulateur cardiaque artificiel qui stimule dans le ventricule. Conduction aberrante (aberrance). Pré-excitation (syndrome de Wolff-Parkinson-White).
- Short QRS duration : pas de pertinence clinique.
- High voltage : Hypertrophie (toute dérivation). Bloc de branche gauche (dérivations V5, V6, I, aVL). Bloc de branche droite (V1–V3). Variante normale chez les individus jeunes, bien entraînés et minces.
- Low voltage : Variante normale. Dérivations mal placées. Cardiomyopathie. Maladie pulmonaire obstructive chronique. Périmyocardite. Hypothyroïdie (typiquement accompagnée de bradycardie). Pneumothorax. Infarctus du myocarde étendu. Obésité. Épanchement péricardique. Épanchement pleural. Amylose.
- Pathological Q-waves : Infarctus du myocarde. Pneumothorax gauche. Dextrocardie. Périmyocardite. Cardiomyopathie. Amylose. Blocs de branche. Bloc fasciculaire antérieur. Pré-excitation. Hypertrophie ventriculaire. Cor pulmonaire aigu. Myxome.
- Fragmented QRS complexes indiquent une cicatrisation myocardique (principalement due à un infarctus).
- Abnormal R-wave progression : Infarctus du myocarde. Hypertrophie ventriculaire droite (progression inversée de l’onde R). Hypertrophie ventriculaire gauche (progression amplifiée de l’onde R). Cardiomyopathie. Cor pulmonaire chronique. Bloc de branche gauche. Pré-excitation.
- Dominant R-wave in V1/V2 : Électrodes thoraciques mal placées. Variante normale. Situs inversus. Infarctus/ischémie postérolatéral (si le patient ressent une gêne thoracique). Hypertrophie ventriculaire droite. Cardiomyopathie hypertrophique. Bloc de branche droite. Pré-excitation.
- Right axis deviation : Normale chez les nouveau-nés. Hypertrophie ventriculaire droite. Cor pulmonaire aigu (embolie pulmonaire). Cor pulmonaire chronique (BPCO, hypertension pulmonaire, sténose de la valve pulmonaire). Infarctus ventriculaire latéral. Pré-excitation. Électrodes des bras inversées (onde P et QRS-T négatives en dérivation I). Situs inversus. Le bloc fasciculaire postérieur gauche est diagnostiqué lorsque l’axe est compris entre 90° et 180° avec un complexe rS en I et aVL ainsi qu’un complexe qR en III et aVF (avec une durée du QRS <0,12 secondes), à condition que les autres causes de déviation axiale droite aient été exclues.
- Left axis deviation : Bloc de branche gauche. Hypertrophie ventriculaire gauche. Infarctus inférieur. Pré-excitation. Le bloc fasciculaire antérieur gauche est diagnostiqué si l’axe est compris entre -45° et 90° avec un complexe qR en aVL et une durée du QRS de 0,12 s, à condition que les autres causes de déviation axiale gauche aient été exclues.
- Extreme axis deviation : Rarement observée. Elle est probablement causée par des électrodes mal placées. Si le rythme est une tachycardie à complexe QRS large, alors la cause est probablement une tachycardie ventriculaire.
ST-segment
Checklist
- Le segment ST doit être plat et isoélectrique (au niveau de la ligne de base). Il peut être légèrement ascendant à la transition avec l’onde T.
- La déviation du segment ST (élévation et dépression) est mesurée au point J.
Constatations courantes
- Élévation bénigne du segment ST est très courante dans la population, en particulier dans les dérivations précordiales (V2–V6). Jusqu’à 90 % (dans certaines tranches d’âge) des hommes et femmes en bonne santé présentent des élévations concaves du segment ST dans V2–V6 (c’est-à-dire le modèle masculin/féminin). Les élévations du segment ST qui ne sont ni bénignes ni dues à une ischémie sont plutôt courantes (listées ci-dessous).
- La dépression du segment ST est rare chez les individus en bonne santé. La dépression du segment ST est particulièrement suspecte dans les dérivations thoraciques. Les directives recommandent qu’une dépression du segment ST < 0,5 mm soit acceptée dans toutes les dérivations.
- Causes de l’élévation du segment ST : ischémie, infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI/STE-AKS), angine de Prinzmetal (vasospasme coronaire), modèle masculin/féminin, repolarisation précoce, périmyocardite, bloc de branche gauche, trouble de conduction intraventriculaire non spécifique, hypertrophie ventriculaire gauche, syndrome de Brugada, cardiomyopathie de Takotsubo, hyperkaliémie, post-cardioversion, embolie pulmonaire, pré-excitation, dissection aortique engageant les artères coronaires, anévrisme ventriculaire gauche.
- Causes de la dépression du segment ST : ischémie, infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI/NSTE-AKS), dépression physiologique du segment ST, hyperventilation, hypokaliémie, tonus sympathique élevé, digoxine, bloc de branche gauche, bloc de branche droite, pré-excitation, hypertrophie ventriculaire gauche, hypertrophie ventriculaire droite, insuffisance cardiaque, tachycardie.
- Causes des ondes/déflexions au point J (syndromes d’onde J) : syndrome de Brugada, repolarisation précoce.
Onde T
Liste de vérification
- Doit être concordante avec le complexe QRS.
- Doit être positive dans la plupart des dérivations.
- La progression de l’onde T doit être normale dans les dérivations thoraciques.
- Dans les dérivations des membres, l’amplitude est la plus élevée dans la dérivation II, et dans les dérivations thoraciques, l’amplitude est la plus élevée dans V2–V3.
Constatations courantes
- Normal variants : Une inversion isolée (simple) de l’onde T est acceptée en dérivation V1 et dérivation III. Dans certains cas, les inversions de l’onde T de l’enfance peuvent persister en V1–V3(V4), ce qui est appelé patron persistant d’onde T juvénile. Rarement, toutes les ondes T restent inversées, ce qui est appelé inversion idiopathique globale de l’onde T (V1–V6).
- Inversion de l’onde T sans déviation simultanée du segment ST : Ce n’est pas un signe d’ischémie en cours, mais cela peut être post-ischémique. Un type d’inversion de l’onde T post-ischémique est particulièrement aigu, à savoir le syndrome de Wellen (caractérisé par des inversions profondes de l’onde T en V1–V6 chez les patients ayant eu des épisodes récents de douleur thoracique). Accident vasculaire cérébral (hémorragie). Embolie pulmonaire. Périmyocardite (après normalisation de l’élévation du segment ST, les ondes T deviennent inversées dans la périmyocardite). Cardiomyopathie.
- Inversion de l’onde T avec déviation simultanée du segment ST : ischémie myocardique aiguë (en cours).
- Ondes T hautes : Variante normale. Repolarisation précoce. Hyperkaliémie. Hypertrophie ventriculaire gauche. Bloc de branche gauche. Occasionnellement périmyocardite. Des ondes T hautes (hyperaiguës) peuvent être observées dans la phase très précoce de l’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI).
Intervalle QTc et onde U
Liste de contrôle
- Durée du QTc chez les hommes ≤ 0,45 s.
- Durée du QTc chez les femmes ≤ 0,46 s.
- Une durée prolongée du QTc peut causer des arythmies malignes (torsades de pointes).
- Une durée raccourcie du QTc (≤ 0,32 s) est rare, mais peut également causer des arythmies ventriculaires malignes.
- L’onde U est observée occasionnellement, surtout chez les individus bien entraînés et lors d’une fréquence cardiaque basse. Elle est la plus grande en V3–V4. Son amplitude est un quart de celle de l’onde T.
Constatations courantes
- Prolongation acquise du QT : médicaments antiarythmiques (procaïnamide, disopyramide, amiodarone, sotalol), médicaments psychiatriques (antidépresseurs tricycliques, ISRS, lithium, etc.) ; antibiotiques (macrolides, quinolones, atovaquone, chloroquine, amantadine, foscarnet, atazanavir) ; hypokaliémie, hypocalcémie, hypomagnésémie ; accident vasculaire cérébral (hémorragie) ; ischémie myocardique ; cardiomyopathie ; bradycardie ; hypothyroïdie ; hypothermie.
- Prolongation congénitale du QT : maladie génétique dont il existe environ 15 variantes.
- Syndrome du QTc court (≤ 0,32 s) : causé par l’hypercalcémie et le traitement par digoxine. Peut causer des arythmies ventriculaires malignes.
- Onde U négative : spécificité élevée pour les maladies cardiaques (y compris l’ischémie).
Contexte clinique
Comparaison avec les enregistrements ECG précédents
Il est fondamental de comparer l’ECG actuel avec les enregistrements précédents. Tous les changements sont d’intérêt et peuvent indiquer une pathologie.