Antiarrhythmic drugs in acute ventricular arrhythmias (ventricular tachycardia, ventricular fibrillation)

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Antiarrhythmic drugs and management of ventricular tachycardia, ventricular fibrillation

This manual presents recommendations for the management of ventricular tachyarrhythmias (VT, VF). It is primarily intended for use in an emergency setting. The manual includes the following sections (click to navigate to the section):

1. Classification of antiarrhythmic drugs.
2. Classification of ventricular tachyarrhythmias.
3. General principles for the management of VT/VF.
4. Antiarrhythmic agents: doses, indications, and contraindications.

Singh–Vaughan Williams classification of antiarrhythmic drugs

Antiarrhythmic drugs affect the function of cardiac ion channels. These agents are classified according to the Singh–Vaughan Williams classification (Table 1). Agents in bold text are commonly used to prevent or treat acute and subacute ventricular arrhythmias. The Singh-Vaughan Williams classification fails to clarify that the majority of these agents exert effects on multiple cardiac ion channels (Dan et al).

Table 1. Singh–Vaughan Williams classification of antiarrhythmic drugs

Classe	Définition	Agents
Classe IA	Bloqueur des canaux Na+ avec une cinétique de dissociation intermédiaire	Ajmaline, Cibenzoline, Disopyramide, Pilsicainide, Procainamide, Quinidine
Classe IB	Bloqueur des canaux Na+ avec une cinétique de dissociation rapide	Lidocaïne, Mexilétine, Phénytoïne
Classe IC	Bloqueur des canaux Na+ avec une cinétique de dissociation lente	Flécaïnide, Propafénone
Classe II	Bêta-bloquants (antagonistes)	Atenolol, Carvédilol, Esmolol, Métoprolol, Nadolol, Propranolol
Classe III	Bloqueurs des canaux K+ (prolongent le potentiel d’action)	Amiodarone, Dronédarone, Dofétilide, Ibutilide, Sotalol
Classe IV	Bloqueurs des canaux Ca2+ de type L non-dihydropyridines	Diltiazem, Vérapamil

Classification de la tachycardie ventriculaire (TV)

Ventricular arrhythmia	Definition and classification
Ventricular tachycardia (VT)	Definition : ≥3 complexes QRS consécutifs générés dans les ventricules à >100 bpm (longueur de cycle : <600 ms). Classification selon la durée : – VT soutenue : VT >30 secondes, ou VT <30 secondes interrompue par une thérapie. – VT non soutenue (NSVT) : VT avec ≥3 battements et terminaison spontanée. Classification selon la morphologie : – VT monomorphe : VT avec morphologie QRS constante. – VT polymorphe : VT avec variations battement par battement de la morphologie QRS. – VT bidirectionnelle : VT avec alternance de l’axe QRS. Se produit dans la TVPC (tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique) ou la toxicité digitalique.
Torsade de pointes (TdP)	Definition : VT polymorphe résultant du syndrome du QT long (LQTS). La TdP survient exclusivement chez les individus avec LQTS (congénital ou acquis). La VT est polymorphe avec une altération progressive de l’amplitude du QRS, souvent avec une torsion du complexe QRS autour de la ligne isoélectrique. La plupart des patients présentent un QTc >500 ms pendant le rythme sinusal. La TdP est typiquement initiée par une séquence de couplage long-court. Scénarios communs menant à la TdP : (1) accélération du rythme sinusal (torsade dépendante de la tachycardie, fréquente chez les nourrissons, provoque souvent une alternance de l’onde T) ; (2) décélération du rythme cardiaque (torsade dépendante de la pause, fréquente chez les adultes). Dans la torsade de pointes dépendante de la pause, une diminution soudaine du rythme cardiaque (par exemple due à une pause sinusale ou une pause post-ESV) entraîne une augmentation de l’amplitude des post-dépolarisations précoces (typiquement observée avec une grande amplitude de l’onde T) et un allongement du QT.
Flutter ventriculaire	VT monomorphe à une fréquence d’environ 300 bpm (longueur de cycle 200 ms).
Fibrillation ventriculaire	Dépolarisations ventriculaires irrégulières et rapides (>300 bpm), avec des formes d’onde très irrégulières (aucune onde QRS visible)
Orage rythmique (VT/VF storm)	≥3 épisodes de VT soutenue, de FV, ou de chocs appropriés d’un DAI en 24 h.

General principles

• The risk of degeneration to ventricular fibrillation (VF) is substantially higher in polymorphic VT, as compared with monomorphic VT. Ongoing myocardial ischemia is the most common cause of polymorphic VT.
• Always search for and correct reversible causes of ventricular arrhythmias. These should be treated simultaneously with the administration of antiarrhythmic agents. Acute decompensated heart failure, acute myocardial ischemia, electrolyte disturbances (hypokalemia, hypomagnesemia), etc., are such causes.
• In the context of antiarrhythmic drugs, structural heart disease (SHD) is defined as ischemic heart disease, valvular heart disease, congenital heart disease, ventricular hypertrophy or myocardial disease. Structural heart disease confers a substantial risk of ventricular arrhythmias and a significant risk of proarrhythmic effects of antiarrhythmic drugs. While several antiarrhythmic drug classes are available for emergency treatment of VT/VF in these patients, long-term treatment is limited mostly to amiodarone, beta-blockers or sotalol. In patients with structural heart disease, only amiodarone and beta-blockers are considered safe (with regards to proarrhythmic effects) for long-term use without the implantation of an ICD.
• Amiodarone is safe and effective in the presence of significant structural heart disease (including severely reduced ejection fraction), with the exception of patients with ventricular tachycardia or ventricular fibrillation caused by QT prolongation (long QT syndrome). Amiodarone is unlikely to induce hazardous QT prolongation in patients with a normal QT interval; it may, however, induce lethal arrhythmias in patients with preexisting QT prolongation (congenital or acquired). Lidocaine is safe and effective in ventricular arrhythmias caused by QT prolongation (long QT syndrome).
• It is important to distinguish polymorphic VT from torsade de pointes, since amiodarone (the most common first-line therapy) is contraindicated in torsade de pointes due to the fact that additional QT prolongation (induced by amiodarone) may cause degeneration into ventricular fibrillation and asystole. However, a polymorphic VT may exhibit the characteristic twisting of the points seen in torsade de pointes. A diagnosis of TdP should be made if a polymorphic VT occurs in a patient with a QTc interval >480 ms (QTc >500 ms in most patients).
• Class III agents (amiodarone, dronedarone, dofetilide, ibutilide, sotalol) should be avoided in individuals at high risk of QT prolongation. QT prolongation >60 ms from baseline or QTc >500 ms, T-wave alternans, pronounced T–U wave distortion after a pause, and new ventricular ectopy are risk factors for torsade de pointes after the instigation of Class III agents (Dan et al.).
• Among the antiarrhythmic agents, only beta-blockers have been demonstrated to provide long-term protection for sudden cardiac arrest (SCA) and sudden cardiac death (SCD). Other antiarrhythmic drugs have failed to show efficacy in the prevention of SCD in randomized controlled trials. ICDs are effective for long-term prevention of SCD (Zipes et al., Priori et al.). Beta-blockers are also effective in treating acute ventricular tachycardia, irrespective of type.
• If antiarrhythmic agents fail to treat monomorphic VT, catheter ablation should be considered as an effective alternative (Tung et al.).
• Acute coronary angiography should be considered in all patients with ventricular arrhythmias potentially caused by myocardial ischemia. Coronary angiography should also be considered in the following scenarios:
  • New-onset ventricular arrhythmia in the absence of a clear (non-ischemic) cause.
  • In patients developing ventricular arrhythmias after recently undergoing a coronary intervention (stent thrombosis is highly likely in these scenarios).
• L’administration de lidocaïne prophylactique après le retour de la circulation spontanée (ROSC) suite à un arrêt cardiaque hors de l’hôpital (OHCA) est associée à une diminution des récidives d’arrêt par FV/TV. Ainsi, la lidocaïne peut être utilisée en prophylaxie après un OHCA. Il reste à déterminer si cela est également vrai pour l’amiodarone (Kudenchuck et al.).

Tachycardie ventriculaire non soutenue (TVNS)

• Patients sans cardiopathie structurelle :
  • Traitement de première intention : les bêta-bloquants ou le vérapamil sont généralement efficaces.
  • Traitement de deuxième intention : amiodarone ou sotalol.
• Patients avec cardiopathie structurelle :
  • Traitement de première intention : bêta-bloquants, vérapamil et amiodarone.
  • Le sotalol peut être administré aux patients présentant une cardiopathie structurelle modérée, y compris une cardiopathie ischémique. Envisager l’implantation d’un DAI si le sotalol est nécessaire pour la prophylaxie.
  • Les médicaments de classe IC (flécaïnide, propafénone) ne sont utilisés qu’en l’absence d’ischémie, d’antécédents d’infarctus du myocarde et de maladie myocardique structurelle.

Tachycardie ventriculaire soutenue

• Traitement de première intention : bêta-bloquants, amiodarone, lidocaïne, procaïnamide.
• Traitement de deuxième intention : sotalol.

Tachycardie ventriculaire idiopathique

• La tachycardie ventriculaire idiopathique est définie comme une tachycardie ventriculaire en l’absence de cardiopathie structurelle, de formes génétiques de tachycardie ventriculaire, y compris les canalopathies. Ces arythmies proviennent principalement du tractus de sortie du ventricule droit (RVOT), du système fasciculaire ventriculaire gauche (LVFS) ou de l’anneau mitral.
• Traitement de première intention : Les bêta-bloquants sont généralement efficaces pour traiter la TV idiopathique. Les bêta-bloquants doivent être titrés à la dose maximale tolérée.
• Traitement de deuxième intention : Agents de classe IV (vérapamil).
• Traitement de troisième intention : amiodarone, sotalol, flécaïnide, mexilétine ou propafénone sont disponibles en tant qu’alternatives de troisième intention.
• L’ablation par cathéter doit être envisagée si les bêta-bloquants échouent.

Tachycardie ventriculaire dans la cardiopathie structurelle

• Traitement de première intention : Bêta-bloquants.
• Traitement de deuxième intention : Les bêta-bloquants sont souvent insuffisants et peuvent donc nécessiter une thérapie combinée avec l’amiodarone.
• Traitement de troisième intention : Monothérapie avec sotalol.
• La monothérapie avec bêta-bloquant est inférieure à la monothérapie avec sotalol ou à la thérapie combinée avec amiodarone et bêta-bloquant (Connolly et al.).

Tachycardie ventriculaire polymorphe et fibrillation dans la cardiopathie structurelle avec intervalle QT normal

• First-line therapy : Bêta-bloquants, amiodarone (150–300 mg i.v. en bolus sur 10 minutes) ou lidocaïne (1 mg/kg i.v. en bolus sur 5 minutes). Une coronarographie immédiate est indiquée lorsque l’ischémie est une cause probable.
• Additional therapies :
  • Amiodarone ou lidocaïne.
  • Sédation profonde et ventilation mécanique
  • Ablation par cathéter
  • Modulation neuraxiale (Tung et al).
• La tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique (TVPC) répond généralement aux bêta-bloquants. La flécaïnide peut être envisagée si les bêta-bloquants échouent. Un DAI doit être envisagé si les bêta-bloquants échouent.
• Le syndrome de Brugada provoque une tachycardie ventriculaire polymorphe qui répond à la quinidine et à l’isoprotérénol.

Tachycardie ventriculaire polymorphe chez les patients avec allongement du QT

La tachycardie ventriculaire polymorphe survenant lors d’un allongement du QT, avec la torsion caractéristique des pointes, est appelée torsade de pointes (TdP). Le risque de dégénérescence en fibrillation ventriculaire et arrêt cardiaque est élevé. La torsade de pointes est traitée comme suit :

• Sulfate de magnésium 2 g i.v, indépendamment du taux sérique de magnésium. Les injections de magnésium peuvent être répétées et une perfusion doit être commencée.
• Reconstituer le potassium sérique à des niveaux autour de 4,5 à 5,0 mmol/L.
• La torsade de pointes survenant lors de bradycardie ou de longues pauses peut être contrecarrée en augmentant la fréquence cardiaque (>70 battements par minute [bpm]) :
  • Si le patient a un stimulateur cardiaque, augmenter la fréquence de stimulation.
  • En l’absence de stimulateur cardiaque, commencer une perfusion d’isoprotérénol.
  • Une stimulation temporaire peut être nécessaire jusqu’à ce que l’isoprotérénol puisse être commencé.
• Lidocaïne 1 mg/kg i.v doit être envisagée chez tous les patients avec torsade de pointes.

Arythmies ventriculaires dans les syndromes coronariens aigus (angor instable, NSTEMI, STEMI)

• The use of beta-blockers in acute coronary syndromes is still debated. Early studies suggested that beta-blockers may limit infarct size and prevent sudden cardiac death (Braunwald et al.). Beta-blockers are considered safe in the early phase of acute coronary syndromes (in the absence of acute heart failure) and are likely to reduce the incidence of ventricular arrhythmias (VT, VF) and cardiac arrest. Short-acting beta-blockers can be initiated early (within 48 hours).
• Beta-blockers are efficient for the treatment of monomorphic and polymorphic VT.
• Revascularization is very important to prevent recurrent ventricular arrhythmias (VT, VF) and sudden cardiac death.
• Amiodarone should be considered if beta-blockers and revascularization are insufficient to eliminate the arrhythmias.
• Lidocaine is as effective as amiodarone and should be preferred in patients with hypotension (amiodarone may aggravate hypotension and cause cardiogenic shock).

Left ventricular dysfunction

• Beta-blockers reduce the risk of sudden cardiac arrest in individuals with heart failure (Packer et al.).
• Randomized trials have demonstrated that an ICD increases survival in patients with heart failure. Amiodarone is the first-line therapy only if an ICD is not available.
• Optimizing heart failure therapy with evidence-based drugs (beta-blockers, ARNI, ACEi/ARB, MRA, SGLT2 inhibitors) is presumably the most effective means for reducing the incidence of ventricular arrhythmias.

Antiarrhythmic drug therapy in inherited arrhythmopathies and channelopathies

Ventricular arrhythmias in arrhythmogenic cardiomyopathies and channelopathies are mostly treated with antiarrhythmic agents.

• ARVC (Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy) : ARVC typically causes monomorphic VT. These arrhythmias can be controlled with amiodarone or sotalol.
• HCM (Hypertrophic Cardiomyopathy) : HCM typically causes atrial fibrillation, atrial flutter and ventricular fibrillation (VF). Ventricular fibrillation is managed with amiodarone.
• LQTS (Long QT Syndrome) : Several beta-blockers are highly effective; e.g. propranolol, nadolol, metoprolol, and bisoprolol. Mexiletine, flecainide, and ranolazine are used in LQT3 syndrome.
• Brugada syndrome : ventricular arrhythmias (polymorphic VT) are prevented and treated with quinidine. Acute therapy includes infusion of isoproterenol. An ICD may be warranted.
• CPVT (Catecholaminergic polymorphic VT) : beta-blockade (preferably nadolol) is first-line therapy and flecainide can be added.
• Early repolarization syndrome, short-QT syndrome : quinidine is the first-line therapy.

Treatment of proarrhythmic effects: arrhythmias caused by antiarrhythmic agents

• Facteurs de risque : dose élevée de médicament, thérapie combinée avec plusieurs antiarythmiques, cardiopathie structurelle (cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque, etc.), sexe féminin, âge avancé, insuffisance rénale, insuffisance hépatique. Les médicaments antiarythmiques peuvent révéler des arythmies génétiques sous-jacentes (par exemple, flécaïnide et syndrome de Brugada).
• Surveillez le rythme cardiaque, la durée du QRS et l’intervalle QTc lors de l’initiation d’une thérapie antiarythmique (comparez plusieurs ECG à 12 dérivations avant et après l’administration du médicament). Pour les agents de classe III, une prolongation du QT >60 ms par rapport à la ligne de base ou un QTc >500 ms, des alternances de l’onde T, une distorsion prononcée des ondes T–U après une pause, et une nouvelle ectopie ventriculaire sont des facteurs de risque de torsades de pointes (Dan et al). Les agents de classe IA (ajmaline, cibenzoline, disopyramide, pilsicaïnide, procaïnamide, quinidine) et les agents de classe III (amiodarone, dronédarone, dofétilide, ibutilide, sotalol) sont les plus susceptibles de provoquer des torsades de pointes.
• Le flécaïnide, le propafénone, la mexilétine, le disopyramide et la quinidine sont contre-indiqués chez les patients ayant des antécédents d’infarctus du myocarde.
• L’amiodarone provoque rarement des torsades de pointes.
• La digitaline peut provoquer la plupart des bradyarythmies et tachyarythmies, y compris la TV.

Prise en charge

1. Arrêter l’agent responsable.
2. Rechercher et corriger l’ischémie myocardique en cours, l’hypokaliémie, l’hypomagnésémie, la bradycardie, la prolongation du QT.
3. Traitement des torsades de pointes induites par les médicaments :
   • Sulfate de magnésium 2 g i.v., quel que soit le taux de magnésium sérique. Les injections de magnésium peuvent être répétées et une perfusion doit être commencée.
   • Reconstituer le potassium sérique à des niveaux autour de 4,5 à 5,0 mmol/L.
   • Les torsades de pointes survenant lors de bradycardie ou de longues pauses peuvent être contrées en augmentant la fréquence cardiaque (>70 battements par minute [bpm]) :
     • Si le patient a un stimulateur cardiaque, augmenter la fréquence de stimulation.
     • En l’absence de stimulateur cardiaque, commencer une perfusion d’isoprénaline.
     • Une stimulation temporaire peut être nécessaire jusqu’à ce que l’isoprénaline puisse être commencée.
   • Lidocaïne 1 mg/kg i.v. doit être envisagée chez tous les patients présentant des torsades de pointes.
4. Traitement des arythmies causées par les agents de classe I :
   • Thérapie de première ligne : bêta-bloquants ou antagonistes calciques (IV) pour contrôler la fréquence ventriculaire. Une perfusion de bicarbonate de sodium peut interrompre la TV.
5. Traitement des arythmies causées par le flécaïnide :
   • Thérapie de première ligne : bêta-bloquants.
6. Arythmies dues à la toxicité de la digitaline :
   • Administrer du potassium, viser un potassium élevé-normal (4,5–5,0 mEq/L).
   • Administrer des bêta-bloquants, de la lidocaïne et/ou des anticorps spécifiques de la digitaline.
   • La perfusion d’isoprénaline ou la stimulation cardiaque est efficace lorsque la digitaline provoque des bradyarythmies.

Manuel des médicaments

Médicaments antiarythmiques de classe III

Amiodarone

Drug	Amiodarone
Brand names	Nexterone, Pacerone, Cordarone
Indications	Ventricular tachycardia (VT) Ventricular fibrillation (VF) Premature ventricular beats (PVB) Atrial tachyarrhythmias (atrial fibrillation) Cardiopulmonary resuscitation (CPR)
Mechanism of action	Amiodarone is a class III antiarrhythmic agent and prolongs phase 3 of the cardiac action potential.
Receptor targets	INa, ICa, IKr, IK1, IKs, Ito, Beta receptor, Alpha receptor, nuclear T3 receptor
ECG effects	Sinus rate slowed PR prolonged QRS prolonged QTc prolonged AV nodal refractoriness increased
Delivery	IV, PO
Dose	VF/pulseless VT (cardiac arrest): 300 mg IV bolus in 20 ml glucose. May be repeated. Stable VT: 150 mg bolus over 10 minutes, then 1 mg/min over 6 hours, then 0.5 mg/min over 18 hours. The maintenance dose is 0.5 mg/min IV. Daily infusion dose: 1200 mg per 24 hours. Switch to oral regime when ventricular arrhythmias are controlled: 400 mg every 8 to 12 hours for 1–2 weeks, then 300–400 mg daily. If possible, use 200 mg daily PO dose for long-term use. Acquire thyroid function studies if long-term therapy may be needed.
T1/2	Amiodarone has a very long half-life (26-107 days) and persists in the body for months.
Contraindications	Pre-excitation (WPW syndrome) Long QT syndrome (congenital or acquired)
Adverse effects	Cardiac: Bradycardia. Hypotension. Thyrotoxic (hypothyroidism). QT prolongation (torsades de pointes, TdP). AV blocks. Amiodarone may slow VT rate below the programmed ICD detection rate. Amiodarone increases DFT (defibrillation threshold). Other: Corneal microdeposits, thyroid abnormalities, ataxia, nausea, emesis, constipation, photosensitivity, skin discoloration, ataxia, dizziness, peripheral neuropathy, tremor, hepatitis, cirrhosis, pulmonary fibrosis or pneumonitis.
Comparison	Amiodarone resulted in substantially higher rates of survival to hospital admission in a randomized trial comparing amiodarone to lidocaine for shock-resistant out-of-hospital ventricular fibrillation (Dorian et al., NEJM, 2002).

Sotalol

Drug	Sotalol
Brand names	Betapace, Sorine, Sotylize, Sotacor
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) ESV (extrasystoles ventriculaires) FV (fibrillation ventriculaire)
Mechanism of action	Agent antiarythmique de classe III avec activité bêta-bloquante.
Receptor targets	IKr, récepteurs bêta-1 et bêta-2
ECG effects	Ralentissement du rythme sinusal Allongement du QTc Augmentation de la réfractarité nodale auriculo-ventriculaire
Delivery	IV, PO
Dose	IV : 75 mg toutes les 12 h PO : 40–120 mg toutes les 12 h. Peut augmenter la dose tous les trois jours jusqu’à un maximum de 320 mg/j
T1/2	12 h
Adverse effects	Cardiaque : Bradycardie, hypotension, insuffisance cardiaque, syncope, TdP Autres : Fatigue, étourdissements, faiblesse, dyspnée, bronchite, dépression, nausée, diarrhée Le sotalol diminue le seuil de défibrillation.

Bêta-bloquants

Métoprolol

Drug	Métoprolol
Brand names	Dutoprol, Kapspargo, Lopressor, Lopressor Hct, Toprol, Toprol XL, Seloken
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) ESV (extrasystoles ventriculaires)
Mechanism of action	Réduit la pression artérielle, diminue la fréquence cardiaque, la consommation d’oxygène myocardique et la contractilité myocardique. Bloque l’activité sympathique proarythmique.
Receptor targets	Bloqueur des récepteurs bêta-1 adrénergiques.
ECG effects	Ralentissement du rythme sinusal Augmentation de la réfractarité nodale auriculo-ventriculaire
Delivery	IV ou PO
Dose	IV (urgence) : 5 mg toutes les 5 min jusqu’à 15 mg. PO (patients stables) : 25–200 mg par jour en libération prolongée.
T1/2	3–4 h (libération immédiate). 8 heures (libération prolongée).
Adverse effects	Cardiaque : Bradycardie, hypotension, bloc auriculo-ventriculaire. Autres : Étourdissements, fatigue, diarrhée, dépression, dyspnée.

Nadolol

Drug	Nadolol
Brand names	Corgard
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) ESV (extrasystoles ventriculaires) SQT (syndrome du QT long) TVPC (tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique)
Mechanism of action	Bêta-bloquant adrénergique 1 et 2. Réduit la pression artérielle, diminue la fréquence cardiaque, la consommation d’oxygène du myocarde et la contractilité myocardique. Bloque l’activité sympathique proarythmique.
Receptor targets	Récepteurs bêta 1 et 2
ECG effects	Ralentissement du rythme sinusal Augmentation de la réfractarité nodale auriculo-ventriculaire
Delivery	IV, PO
Dose	PO : 40–320 mg par jour
T1/2	20–24 h
Adverse effects	Cardiaque : Bradycardie, hypotension, insuffisance cardiaque, bloc AV. Autres : Œdème, vertiges, extrémités froides, bronchospasme.

Esmolol

Drug	Esmolol
Brand names	Brevibloc
Indications	TV (tachycardie ventriculaire)
Mechanism of action	Bêta-bloquant adrénergique 1. Réduit la pression artérielle, diminue la fréquence cardiaque, la consommation d’oxygène du myocarde et la contractilité myocardique. Bloque l’activité sympathique proarythmique.
Molecular targets	Récepteurs bêta 1
ECG effects	Ralentissement du rythme sinusal Augmentation de la réfractarité nodale auriculo-ventriculaire
Delivery	IV, PO
Dose	IV : bolus de 0,5 mg/kg, puis perfusion de 0,05 mg/kg/min.
T1/2	9 minutes
Adverse effects	Bradycardie, hypotension, insuffisance cardiaque, bloc AV. Vertiges, nausées.

Bisoprolol

Drug	Bisoprolol
Brand names	Ziac, Zebeta, Emconcor, Bisomyl
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) ESV (extrasystoles ventriculaires)
Mechanism of action	Bêta-bloquant adrénergique 1. Réduit la pression artérielle, diminue la fréquence cardiaque, la consommation d’oxygène du myocarde et la contractilité myocardique. Bloque l’activité sympathique proarythmique.
Molecular targets	Récepteurs bêta 1
ECG effects	Ralentissement du rythme sinusal Augmentation de la réfractarité nodale auriculo-ventriculaire
Delivery	IV, PO
Dose	PO : 2,5–10 mg une fois par jour
T1/2	9–12 h
Adverse effects	Cardiaque : Douleur thoracique, bradycardie, bloc AV. Autres : Fatigue, insomnie, diarrhée

Carvedilol

Médicament	Carvédilol
Noms commerciaux	Coreg
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) ESV (extrasystoles ventriculaires) SLQT (syndrome du QT long)
Mécanisme d’action	Bloque les récepteurs adrénergiques bêta-1 et bêta-2, et les récepteurs adrénergiques alpha. Abaisse la pression artérielle, réduit la contractilité et bloque l’activité sympathique proarythmique.
Cibles moléculaires	Récepteurs bêta-1, bêta-2, récepteur alpha.
Effets ECG	Ralentissement du rythme sinusal Augmentation de la réfractarité nodale AV
Administration	IV, PO
Posologie	PO : 3,125–25 mg toutes les 12 h
T1/2	7–10 h
Effets indésirables	Cardiaques : Bradycardie, hypotension, bloc AV. Autres : Œdème, syncope, hyperglycémie, vertiges, fatigue, diarrhée

Propranolol

Médicament	Propranolol
Noms commerciaux	Hemangeol, Hemangiol, Inderal, Innopran
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) ESV (extrasystoles ventriculaires) SLQT (syndrome du QT long)
Mécanisme d’action	Bloque les récepteurs adrénergiques bêta-1, bêta-2 et alpha. Abaisse la pression artérielle, réduit la contractilité et bloque l’activité sympathique proarythmique. Bloque les canaux sodiques cardiaques.
Cibles moléculaires	Récepteurs bêta-1 et bêta-2, INa
Effets ECG	Ralentissement du rythme sinusal Augmentation de la réfractarité nodale AV
Administration	IV, PO
Posologie	IV : 1–3 mg toutes les 5 min jusqu’à un total de 5 mg PO, libération immédiate : 10–40 mg toutes les 6 h PO, libération prolongée : 60–160 mg toutes les 12 h
T1/2	Libération immédiate : 3–6 h Libération prolongée : 8–10 h
Effets indésirables	Cardiaques : Bradycardie, hypotension, insuffisance cardiaque, bloc AV. Autres : Troubles du sommeil, vertiges, cauchemars, hyperglycémie, diarrhée, bronchospasme.

Acébutolol

Drug	Acebutolol
Brand names	Sectral
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) PVC (extrasystoles ventriculaires)
Mechanism of action	Antagoniste des récepteurs bêta-1. Activité sympathomimétique intrinsèque légère.
Molecular targets	Récepteurs bêta-1 et bêta-2, récepteur alpha.
ECG effects	Ralentissement du rythme sinusal, augmentation de la réfractarité nodale AV.
Delivery	IV, PO
Dose	PO : 200–1200 mg par jour ou jusqu’à 600 mg bid.
T1/2	Métabolite actif : 8–13 h. Prolongé en cas d’insuffisance rénale. Métabolisé dans le foie. Excrété dans les fèces (60 %) et l’urine (40 %).
Adverse effects	Cardiaque : Bradycardie, hypotension, insuffisance cardiaque, blocs AV. Autres : Vertiges, fatigue, anxiété, impuissance, hyper/hypoesthésie

Agents de classe IC

Lidocaïne

Drug	Lidocaïne
Synonyms	Lidocaína, Lidocaina, Lidocaine, Lidocainum, Lignocaine
Brand names	Xylocard
Indications	Toute TV (tachycardie ventriculaire), y compris torsades de pointes (syndrome du QT long). TV induite par digitaliques. Fibrillation ventriculaire (FV).
Mechanism of action	Antiarythmique de classe I-B.
Receptor targets	INa
ECG effects	QTc peut légèrement raccourcir
Effects	Puissant terminateur d’arythmies ventriculaires.
Delivery	IV
Dose	Dose de charge : 1-1,5 mg/kg en bolus IV sur 2-3 min. Dose d’infusion : 2 à 4 mg/min. Des bolus supplémentaires peuvent être administrés : 0,5 mg/kg répétés toutes les 5-10 minutes. Dosage cumulatif maximal : 3 mg/kg
Adverse effects	Toxicité de la lidocaïne : somnolence, désorientation, paresthésie, contractions musculaires, convulsions. La toxicité est gérée en diminuant la dose de 50 % (même bolus puis infusion 1 mg/min). Cardiaque : Bradycardie, collapsus hémodynamique, BAV, arrêt sinusal. Autres : Délire, psychose, convulsions, nausées, acouphènes, dyspnée, bronchospasme

Mexilétine

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Drug	Méxilétine
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) ESV (extrasystoles ventriculaires) TV dans le syndrome du QT long (LQT3) Fibrillation ventriculaire (FV)
Molecular targets	INa
ECG effects	Le QTc peut légèrement se raccourcir
T1/2	10–14 h. Métabolisée dans le foie. Excrétée dans les urines.
Delivery	IV
Dose	PO : 150–300 mg toutes les 8 h ou toutes les 12 h
Adverse effects	Cardiaque : insuffisance cardiaque, blocs AV. Autres : étourdissements, tremblements, ataxie, paresthésies, nausées, dyscrasies sanguines

Agents de classe IC

Flécaïnide

Drug	Flécaïnide
Brand names	Tambocor
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) ESV (extrasystoles ventriculaires), en l’absence de cardiopathie structurelle. (CPVT)
Receptor targets	INa, IKr, IKur
ECG effects	PR prolongé QRS prolongé
Delivery	IV, PO
Dose	PO : 50–200 mg toutes les 12 h.
T1/2	7–22 h Métab : H Excr : U
Adverse effects	Cardiaque : dysfonctionnement du nœud sinusal, BAV, syndrome de Brugada induit par le médicament, TV monomorphe chez les patients avec une cicatrice myocardique, exacerbation de l’ICFEr. Le flécaïnide augmente le seuil de défibrillation. Autres : étourdissements, tremblements, troubles de la vision, dyspnée, nausées

Propafénone

Drug	Propafénone
Brand names	Rythmol
Indications	TV (tachycardie ventriculaire) ESV (extrasystoles ventriculaires), en l’absence de cardiopathie structurelle.
Mechanism of action	La propafénone inhibe les canaux sodiques (INa) pour restreindre l’entrée de sodium dans les cellules cardiaques, entraînant une réduction de l’excitation.
Molecular target	INa, IKr, IKur, récepteur bêta, récepteur alpha
ECG effects	PR prolongé QRS prolongé ; DFT augmenté
T1/2	Métaboliseurs rapides : 2–10 h. Métaboliseurs lents : 10–32 h. Métabolisée dans le foie. Excrétée dans les urines.
Delivery	IV
Dose	PO : Libération immédiate : 150–300 mg toutes les 8 h Libération prolongée : 225-425 mg toutes les 12 h
Adverse effects	Cardiaque : IC, BAV, syndrome de Brugada induit par le médicament Autres : étourdissements, fatigue, nausées, diarrhée, xérostomie, tremblements, vision trouble

Class IV agents (Calcium channel blockers)

Diltiazem

Drug	Diltiazem
Synonyms	Diltiazemum
Brand names	Cardizem, Cartia, Matzim, Taztia, Tiadylt, Tiazac
Indications	VT, specifically RVOT, idiopathic LVT
Mechanism of action	Diltiazem inhibits the calcium influx into cardiac and vascular smooth muscle during depolarization. Compared to dihydropyridine drugs, such as nifedipine, which preferentially act on vascular smooth muscle, and verapamil, which directly acts on the heart muscle, diltiazem displays an intermediate specificity to target both the cardiac and vascular smooth muscle. Diltiazem is used as an antihypertensive, antiarrhythmic, and antianginal agent.
Molecular targets	INa, IKr, IKur
ECG effects	Sinus rate slowed PR prolonged AV nodal conduction slowed
Delivery	IV, PO
Dose	IV: 5–10 mg every 15–30 min. Extended release, PO: 120–360 mg/day.
T1/2	Injection 2–5 h. Immediate release 4.5 h Extended release 12 h Severe hepatic impairment 14–16 h. Metabolized in liver. Excreted in urine.
Adverse effects	Cardiac: Hypotension, edema, heart failure, AV blocks, bradycardia, exacerbation of HFrEF. Other: Headache, rash, constipation

Verapamil

Drug	Verapamil
Synonyms	Iproveratril, Vérapamil, Verapamilo, Verapamilum
Brand names	Calan, Isoptin, Isoptin Retard, Tarka, Verelan
Indications	VT (specifically RVOT, verapamil-sensitive idiopathic LVT)
Mechanism of action	Verapamil is an L-type calcium channel blocker with antiarrhythmic, antianginal, and antihypertensive effects. Verapamil has a negative inotropic effect and should be avoided in HCM and severe HFrEF. L-type calcium channels are expressed in vascular smooth muscle (affecting vascular resistance) and myocardial tissue (affecting contractility). Verapamil lowers systemic vascular resistance and thus blood pressure. Verapamil also increases the refractory period in the AV node, thereby reducing AV nodal conduction.
Receptor targets	Cardiac L-type calcium channels.
ECG effects	Sinus rate slowed PR prolonged AV nodal conduction slowed
Delivery	IV, PO
Dose	IV: 2.5–5 mg every 15–30 min. Sustained release PO: 240–480 mg/day
T1/2	3–7 h Metabolized in liver. Excreted in urine.
Adverse effects	Cardiac: Hypotension, edema, HF, AVB, bradycardia, exacerbation of HFrEF Other: Headache, rash, gingival hyperplasia, constipation, dyspepsia

Class IA agents

Procainamide

Drug	Procainamide
Synonyms	Procainamida, Procainamide, Procaïnamide, Procainamidum
Brand names	Procan
Indications	TV (tachycardie ventriculaire), y compris la TV induite par la digitaline. FV (fibrillation ventriculaire)
Receptor targets	INa, IKr
Effects	Le procaïnamide est un bloqueur des canaux sodiques.
Delivery	IV
Dose	IV, dose de charge : 10–17 mg/kg à 20–50 mg/min Maintenance dose : 1–4 mg/min PO (préparation à libération prolongée) : 500–1250 mg toutes les 6 heures
T1/2	2–5 h. Prolongé en cas de dysfonctionnement rénal.
Adverse effects	Cardiaque : TdP ; BAV, hypotension et exacerbation de l’ICFEr Autres : symptômes lupiques, diarrhée, nausées, dyscrasies sanguines

Other agents

Magnesium

Drug	Magnésium
Indications	FV (fibrillation ventriculaire) TV (tachycardie ventriculaire) Doit être utilisé chez la plupart des patients atteints du syndrome du QT long (LQTS) avec des arythmies ventriculaires.
Mechanism of action	Électrolyte avec des effets antiarythmiques, indépendamment des niveaux sanguins de magnésium.
Effects	Stabilisation de la membrane.
Delivery	IV
Dose	20 mmol IV sur 20 min, puis 20 mmol toutes les 20 heures.

Bretylium

Drug	Brétylium
Brand names	FV (fibrillation ventriculaire) TV (tachycardie ventriculaire)
Mechanism of action	Le brétylium inhibe la libération de norépinéphrine. Le brétylium est utilisé pour la prophylaxie et le traitement de la fibrillation ventriculaire (FV) et de la tachycardie ventriculaire (TV).
Effects	Le brétylium bloque la libération de noradrénaline du système nerveux sympathique périphérique en inhibant les canaux K+ voltage-dépendants et, possiblement, la Na-K-ATPase.
Delivery	IV
Dose	Injection (non diluée) : 5 mg/kg par injection rapide ; si l’arythmie persiste, la dose peut être augmentée à 10 mg/kg et répétée si nécessaire. Perfusion (diluée) : 1-2 mg/min ; alternativement, 5-10 mg/kg IV sur au moins 8 min, répété toutes les 6 heures.

References

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