Maladie coronarienne : Sur le cholestérol LDL, les graisses alimentaires et les statines

Vous savez probablement que la cardiopathie ischémique, également connue sous le nom de maladie coronarienne, est la première cause de mortalité dans le monde depuis les années 1960. En 1948, le NHLBI a lancé l’étude Framingham Heart Study, qui a démontré que l’hypertension artérielle et l’hypercholestérolémie, entre autres facteurs de risque, étaient fortement associées à la maladie coronarienne et à l’infarctus du myocarde. Cependant, association n’est pas synonyme de causalité. Une cause est quelque chose de complètement différent. Il a fallu environ 50 ans aux chercheurs pour conclure que l’hypercholestérolémie était à l’origine de la maladie coronarienne et de l’athérosclérose en général. Cela a nécessité des milliers d’études d’observation, d’études génétiques et d’essais cliniques contrôlés et randomisés. Ces connaissances se sont traduites par des avancées remarquables dans la prise en charge de la maladie coronarienne, comme le montre la figure ci-dessous (d’après Nabel et al, NEJM, 2014). Dans ce billet, j’aimerais aborder des sujets brûlants liés à la maladie coronarienne et je mettrai l’accent sur les questions qui sont généralement soulevées par les patients.

La controverse : Comment les médias et les blogueurs ont remis en question le LDL, les graisses alimentaires et les statines

Les blogs et les médias populaires touchent des milliards de personnes dans le monde. Ils exercent une influence considérable sur la vie quotidienne de leurs visiteurs. Toutefois, les médias et les blogueurs ne sont pas nécessairement des chercheurs expérimentés et ne suivent pas toujours les conseils des experts (quelle qu’en soit la raison). Le cholestérol LDL, les graisses alimentaires et les statines ont fait l’objet d’un débat intense au cours de la dernière décennie. Une recherche rapide (sur Google) de tout ce qui concerne les statines, le cholestérol LDL et les graisses alimentaires renvoie à des milliers de blogs et d’articles de presse qui sont sceptiques à l’égard de tout ce qui entoure ces sujets. Au Royaume-Uni, on estime qu’environ 200 000 personnes ont arrêté de prendre leurs statines après qu’une étude a montré qu’il n’y avait pas de lien entre le cholestérol et les maladies coronariennes chez les personnes âgées. Cette étude s’est répandue comme un virus dans les médias sociaux et il est probable qu’elle ait entraîné une augmentation de la mortalité due à l’arrêt des statines. Trois questions principales sont débattues dans les médias, les blogs et les plateformes sociales :

1. L’hypercholestérolémie est-elle une véritable cause de maladie coronarienne ?
2. Le régime alimentaire affecte-t-il le taux de cholestérol ?
3. Les statines sont-elles vraiment efficaces ou s’agit-il d’une supercherie des grandes sociétés pharmaceutiques ?

Ce sont des questions que les patients ont tendance à poser de nos jours et je vais donc m’efforcer de les clarifier.

L’hypercholestérolémie est-elle une cause réelle de maladie coronarienne ?

Tout d’abord, ne confondez pas les différents lipides, car ils sont extrêmement différents en ce qui concerne leurs effets et leurs dangers. Par exemple, un taux élevé de cholestérol HDL semble être bénéfique, alors que le taux de triglycérides semble avoir peu ou pas d’importance pour l’athérosclérose. Lorsque l’on parle d’athérosclérose, l’accent est mis sur le cholestérol LDL. Pratiquement toutes les preuves démontrent clairement que le cholestérol LDL est une véritable cause de maladie coronarienne. Quelles sont ces preuves ? Les preuves sont nombreuses. En voici quelques exemples. Prenons le cas des personnes atteintes de l’hypercholestérolémie familiale (HF), une maladie génétique causée par des mutations génétiques qui affectent l’élimination du cholestérol LDL dans le sang. Les personnes atteintes d’hypercholestérolémie familiale peuvent avoir une copie du gène défectueux (FH hétérozygote) ou deux copies du gène défectueux (FH homozygote). L’hypercholestérolémie familiale hétérozygote se traduit par un taux élevé de cholestérol LDL (mais rien d’autre) et multiplie par plus de 50 le risque d’infarctus aigu du myocarde. Les personnes atteintes d’hypercholestérolémie familiale homozygote meurent généralement d’un infarctus aigu du myocarde à l’âge de 20 à 30 ans. Les personnes atteintes d’hypercholestérolémie familiale ne présentent aucune autre aberration métabolique que l’hypercholestérolémie LDL. Le traitement de ces personnes par des médicaments abaissant le taux de LDL, tels que les statines, réduit considérablement leurs risques.

Les études épidémiologiques ont constamment démontré que les personnes ayant un taux élevé de cholestérol LDL présentent un risque accru de maladie athérosclérotique, notamment de maladie coronarienne, d’infarctus aigu du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, de maladie artérielle périphérique, etc. Il existe des milliers d’études dans ce domaine.

Une preuve solide que le cholestérol LDL est à l’origine de l’infarctus du myocarde a été obtenue à partir d’essais cliniques qui ont évalué l’effet de la réduction du cholestérol LDL. Ces essais évaluaient principalement l’effet des statines. Il ne fait aucun doute que les statines réduisent le risque d’infarctus aigu du myocarde, de maladie coronarienne et d’accident vasculaire cérébral en abaissant le taux de cholestérol LDL.

Enfin, la nature nous a apporté une autre preuve solide. Il existe dans la nature un phénomène appelé « randomisation mendélienne ». Pour tout gène donné dans le corps, il existe deux copies. Ces copies sont héritées de nos parents, qui possédaient eux aussi deux copies de chaque gène. Chacun d’entre nous a hérité d’une copie de chaque gène de chacun de ses parents. Ceux dont nous avons hérité sont en fait totalement aléatoires. Ainsi, nos deux copies de chaque gène sont en fait une sélection aléatoire des quatre gènes candidats que possédaient nos parents. Certaines variantes de gènes affectent en fait notre physiologie ; par exemple, certaines variantes de gènes peuvent entraîner une diminution de la capacité à éliminer le cholestérol LDL de la circulation sanguine, et donc un taux élevé de cholestérol LDL. Nous pouvons utiliser les variantes génétiques pour étudier leur influence sur le risque de maladie coronarienne, ce qui se fait dans le cadre de la randomisation mendélienne. Selon les lois de la randomisation mendélienne, nos gènes nous sont attribués au hasard, ce qui signifie que tout effet de la variante génétique sera un effet causal. La randomisation mendélienne peut donc être utilisée pour déchiffrer les voies de causalité. Ces études montrent aussi clairement que l’hypercholestérolémie LDL est une cause de maladie coronarienne et d’athérosclérose en général. En résumé, il ne fait aucun doute que le cholestérol LDL est une véritable cause d’athérosclérose.

Mais les blogueurs disent toujours que le cholestérol LDL est naturel ?

C’est la plus vieille ruse du livre. Certes, le cholestérol LDL est naturel et des milliers d’espèces possèdent des particules LDL pour acheminer le cholestérol vers tous les tissus de l’organisme. Cependant, le fait que le cholestérol LDL soit naturel n’affecte en rien sa tendance à s’accumuler dans nos artères coronaires. Malheureusement, les blogueurs prétendent souvent que le cholestérol LDL ne peut pas être dangereux parce qu’il est naturel. C’est faux. Pour clarifier l’argument, prenons l’exemple du potassium ou de l’hormone thyroïdienne (T3, T4), qui sont tous deux naturels et abondants dans notre corps. Que se passe-t-il si les niveaux de potassium ou d’hormones thyroïdiennes sont doublés ? Réponse : vous risquez de mourir immédiatement si les taux de potassium doublent, et un doublement des taux d’hormones thyroïdiennes serait très inquiétant. De même, un doublement du cholestérol LDL a également des effets négatifs ; il accélère le processus d’athérosclérose dans nos artères coronaires et ailleurs. Ainsi, l’idée que le LDL ne peut pas être dangereux parce qu’il est naturel est fausse.

Qu’en est-il de l’alimentation ? L’alimentation a-t-elle un effet sur le cholestérol LDL ?

Nous avions l’habitude de croire que l’alimentation avait un effet important sur le cholestérol LDL. Plus précisément, nous pensions que les graisses saturées étaient capables d’augmenter le cholestérol LDL. Ce n’est probablement pas vrai et des recherches récentes ont remis en question l’idée de longue date selon laquelle les graisses alimentaires ont un effet significatif sur le cholestérol LDL. De même, il semble qu’il n’y ait pas de lien entre les graisses alimentaires et le risque d’infarctus aigu du myocarde. En résumé : non, les graisses alimentaires ne semblent pas avoir un impact considérable sur les lipides sanguins (notamment le cholestérol LDL) ni sur le risque d’infarctus aigu du myocarde. Par conséquent, ne mélangez pas les graisses sanguines et les graisses alimentaires, il n’y a tout simplement pas de corrélation étroite.

Les statines sont-elles efficaces ? Les grandes firmes pharmaceutiques gagnent tellement d’argent…

Malgré les critiques, l’industrie pharmaceutique a financé des essais cliniques qui ont sauvé des millions de vies et les essais sur les statines comptent parmi les plus importants jamais réalisés. Je vous invite à lire l’analyse des essais sur les statines réalisée par les docteurs Collin et Yusufs. En bref, les statines sont efficaces et réduisent le risque d’infarctus du myocarde et de maladies cardiovasculaires. Les statines coûtent environ 3 dollars par mois et des médicaments génériques sont disponibles dans le monde entier. De nombreux chercheurs s’inquiètent toutefois du fait que les sociétés pharmaceutiques ont refusé de publier les données des essais sur les statines, afin que les données sur les effets secondaires puissent être mieux évaluées. Je suis d’accord et je souhaite que les données clés des essais cliniques soient rendues publiques. Les personnes présentant un risque d’infarctus aigu du myocarde devraient être de bons candidats pour un traitement par statines.

En guise de conclusion, j’aimerais souligner qu’en dépit des nombreuses lacunes dans les médias et les articles de blog, il est tout à fait normal qu’il y ait un débat public sur les avantages et les inconvénients des traitements et de la gestion clinique.

Dr Araz Rawshani, MD, PhD

Institut de médecine, Département de médecine moléculaire et clinique

Université de Göteborg, Suède

Publié le : 2018-03-23

Conflit d’intérêts : Aucun